Viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách trị

Viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ cần phân biệt với các bệnh viêm khớp do yếu tố miễn dịch, hoặc nếu có nhiễm khuẩn nhưng vi khuẩn không tấn công trực tiếp vào khớp mà thông qua phức hợp kháng nguyên – kháng thể.

Các bệnh viêm khớp lao, do virus, do nấm cũng không được xếp vào bệnh viêm khớp sinh mủ. Viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ hiện vẫn rất phổ biến nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị không tích cực và kịp thời, bệnh thường đưa đến những hậu quả rất nặng nề như nhiễm khuẩn huyết, viêm xương, trật khớp, dính khớp…

Đường vào thông thường nhất là do đường máu, tức vi khuẩn xâm nhập vào khớp theo đường máu. Một số ít trường hợp vi khuẩn xâm nhập do vết thương xuyên thủng khớp (vết thương thấu khớp) hoặc nhiễm trùng vị trí kế cận khớp như viêm tủy xương mạn tính.

Viêm khớp mủ thường gặp nhất là ở trẻ em, trẻ sinh non, người cao tuổi và những người bị ức chế miễn dịch. Nói chung, bệnh này thường xảy ra ở một khớp, khớp gối, khớp háng, nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ khớp nào. Trẻ em có thể bị ở nhiều khớp. Cần lưu ý rằng nhiễm trùng khớp háng có thể đau ở khớp gối và ngược lại.

1. Nguyên nhân gây viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ

Vi khuẩn thường lây lan thông qua đường máu từ các khu vực khác trên cơ thể đến khớp rồi gây bệnh. Tuy nhiên, vi khuẩn cũng có thể xuất phát từ các vết thương hở hoặc vết thương do phẫu thuật khớp, chẳng hạn như thay khớp háng.

Chủng vi khuẩn gây bệnh viêm khớp sinh mủ thường gặp nhất ở trẻ em và người trưởng thành là tụ cầu và liên cầu. Ngoài ra, các loại vi khuẩn khác như E.coli, thương hàn, H.influenza cũng có thể là tác nhân gây viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ. 

Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ là:

• Đang mắc các bệnh khớp mạn tính như viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, thoái hóa khớp
• Mắc các bệnh nhiễm trùng ở các bộ phận khác như viêm phúc mạc, viêm phổi, lậu sinh dục
• Người nhiễm HIV/AIDS
• Mắc bệnh mạn tính như tiểu đường, suy thận, suy gan, ung thư, lupus ban đỏ
• Người bị chấn thương khớp, phẫu thuật khớp, gãy xương
• Thực hiện thủ thuật tiêm trực tiếp vào khớp
• Người sử dụng ma tuý, nghiện rượu

2. Triệu chứng lâm sàng viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ

• Hoàn cảnh xuất hiện: Rất có giá trị trong chẩn đoán viêm khớp, thường đi sau một nhiễm tụ cầu ở nơi khác như mụn nhọt, viêm cơ, nhiễm khuẩn huyết, sau tiêm thuốc trực tiếp vào khớp. Các triệu chứng viêm khớp xuất hiện sau đó khoảng 1 – 2 tuần.
• Dấu hiệu toàn thân: Giống như nhiễm trùng nơi khác, thường có sốt cao 39 - 40 độ C, sốt liên tục lúc đầu và dao động khi có hiện tượng nung mủ, người gầy sút, mệt mỏi, da khô, lưỡi bẩn…
• Các triệu chứng tại khớp: Trừ những trường hợp đặc biệt, thường gây viêm một khớp đơn độc, ít khi hai khớp và rất ít khi viêm hai khớp đối xứng. Vị trí viêm đứng đầu là khớp gối, rồi đến khớp háng, sau đó là các khớp khác.

Các triệu chứng viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ thường gặp:

• Đau và hạn chế vận động: Đau nhiều kiểu nhức mủ, đau liên tục, đau tăng lên khi vận động, nên không dám và không thể vận động. Người bệnh có xu hướng giữ khớp ở tư thế cố định nửa co, thường phải độn chân hoặc đệm ở bên dưới để giảm đau.
• Biểu hiện viêm: Những khớp ngoại biên (gối, khuỷu, cổ chân…) dễ quan sát khi thăm khám. Khớp sưng rõ rệt, da ngoài đỏ và căng, sờ vào nóng và rất đau, vận động mọi động tác đều hạn chế vì đau. Ở khớp gối, viêm gây tiết dịch nhiều, có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè và sưng phù lan cả sang phần dưới mặt trước đùi. Các khớp ở sâu như háng, vai, biểu hiện viêm kín đáo hơn, phải thăm khám kỹ và nhất là phải so sánh với bên lành mới phát hiện được.
• Diễn biến: Nếu không được điều trị, các triệu chứng ở khớp diễn biến tăng dần và kéo dài, nhưng không bao giờ lan sang khớp khác, cũng rất hiếm khi tự giảm đi nhanh. Đây là một đặc điểm quan trọng để phân biệt với các bệnh khớp khác như viêm khớp tự miễn hay viêm khớp phản ứng, các bệnh khớp này thường xuất hiện ở một khớp rồi lần lượt ở nhiều khớp khác, sau đó các triệu chứng lại có thể mất đi nhanh chóng.

Biểu hiện ngoài khớp:

• Thường nổi hạch ở gốc chi mà khớp bị viêm, hạch sưng, đau, vị trí hạch thường gặp là bẹn, nách.
• Có thể teo cơ ở khớp bị viêm do bất động kéo dài
• Có thể phát hiện các dấu hiệu viêm ở vị trí khác trên có thể như mụn nhọt, viêm phổi, viêm cơ, lậu cơ quan sinh dục…

3. Chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ

Lâm sàng: Triệu chứng viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ khá rầm rộ, với các biểu hiện như sưng, nóng, đỏ, đau tại khớp, hạn chế vận động, kèm theo các biểu hiện nhiễm trùng như sốt, mệt mỏi, da khô, lưỡi bẩn.

Xét nghiệm máu

Biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn như:

• Công thức máu: Bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao
• Tốc độ lắng máu tăng rõ rệt
• Điện di protein: Gamma globuline tăng
• Cấy máu: Có thể thấy vi khuẩn nếu có tình trạng nhiễm khuẩn huyết.

Xét nghiệm dịch khớp

Chọc tháo dịch khớp ra dịch mủ thì chẩn đoán xác định là viêm khớp mủ. Việc chọc tháo còn giúp phân lập vi khuẩn, làm kháng sinh đồ, đồng thời giúp dẫn lưu mủ. Biện pháp này rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. 

• Về cấu tạo: Dịch khớp trở nên đục, có màu vàng, độ quánh giảm
• Sinh hóa: Lượng mucin giảm, glucose giảm
• Tế bào: Số lượng tế bào tăng nhiều, phần lớn là bạch cầu đa nhân trung tính, một số thoái hóa thành tế bào mủ.
• Vi khuẩn: Phết dịch khớp trên phiến kính, nhuộm gram soi trực tiếp. Cấy trên môi trường, làm kháng sinh đồ để sử dụng thuốc kháng sinh phù hợp. Nhiều khi phải soi và cấy nhiều lần mới thấy vi khuẩn.

Chụp X-quang khớp

• Thời gian đầu khi tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch (thường từ 1 - 2 tuần) chỉ thấy đầu xương mất vôi nhẹ, phần mềm quanh khớp hơi mờ nhẹ do phù nề.
• Khi bệnh tiến triển, tổn thương lan sang phần sụn khớp và đầu xương, hình ảnh X quang có khe khớp hẹp, diện khớp nham nhở không đều.
• Bệnh quá nặng và kéo dài (nhiều tháng), khe khớp hẹp nhiều, có chỗ dính, diện khớp nham nhở, đầu xương xen kẽ các thương tổn hủy hoại và tái tạo. Khớp có thể di lệch hoàn toàn hoặc một phần.

4. Chẩn đoán phân biệt với viêm khớp sinh mủ

Viêm khớp nhiễm khuẩn có thể nhầm với một số bệnh khác tại khớp.

Giai đoạn đầu của bệnh cần phân biệt với:

• Thấp khớp cấp: Viêm nhiều khớp, tính chất di chuyển, các triệu chứng ở tim, cần xét nghiệm dịch khớp, xét nghiệm các yếu tố miễn dịch, điện tim đồ để chẩn đoán phân biệt.
• Xuất huyết tại khớp trong bệnh Hemophillie: Khớp bị sưng và đau dữ dội sau chấn thương, va chạm. Chẩn đoán dựa vào tiền sử hay chảy máu kéo dài sau chấn thương, xét nghiệm thời gian máu đông kéo dài, chọc dịch khớp có máu.
• Bệnh gút cấp tính: Viêm đau dữ dội các khớp chi dưới, hay gặp nhất ở bàn ngón chân cái, tiền sử có viêm nhiều đợt, lượng acid uric máu tăng cao.
• Tràn dịch khớp không liên tục và viêm khớp nhỏ hay tái phát: Dựa vào tiền sử hay tái phát, tính chất viêm và tiến triển nhất là dựa vào dịch khớp.

Ở giai đoạn muộn, khi viêm kéo dài cần chẩn đoán phân biệt với:

• Lao khớp: Dựa vào biểu hiện viêm và dịch khớp
• Viêm khớp dạng thấp và viêm cột sống dính khớp thể một khớp, phân biệt dựa vào các triệu chứng lâm sàng, dịch khớp và X quang. Ngoài ra cần xét nghiệm thêm các yếu tố miễn dịch như yếu tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng nhân (ANA), kháng nguyên bạch cầu người (HLA-B27)…
• Đợt viêm cấp của thoái hóa khớp: Dựa vào tiền sử, dịch khớp và X-quang.

5. Điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch là điều trị cơ bản trong viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ
• Kết hợp dẫn lưu mủ khớp, bất động khớp viêm
• Song song với quá trình điều trị, thực hiện ngay việc cấy máu, lấy dịch khớp, làm xét nghiệm dịch khớp nhanh bằng phương pháp soi tươi nhuộm gram tìm vi khuẩn. Soi tươi hoặc nhuộm soi có thể dự đoán nhanh chủng vi khuẩn, giúp lựa chọn kháng sinh nhanh chóng thay vì đợi kết quả nuôi cấy (thường mất 3 – 5 ngày hoặc lâu hơn mới có kết quả).

Lưu ý: Cần tránh tiêm trực tiếp kháng sinh vào khớp vì tác dụng không tốt hơn, thậm chí có thể gây nên tình trạng viêm khớp do tinh thể thuốc.

4.2. Điều trị cụ thể

Sử dụng kháng sinh sớm ngay khi được chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ:

• Khi chưa có kết quả cấy máu, cấy dịch khớp và kháng sinh đồ mà soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện vi khuẩn gram âm: Dùng ngay kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch như cefotaxim 3g/ngày chia 3 lần (cách 8 giờ 1 lần), hoặc ceftriaxon 1 - 2g, 1 lần/ngày có thể bao phủ đầy đủ các nhiễm vi khuẩn thông thường (cộng đồng) ở người trưởng thành.
• Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện vi khuẩn gram dương: Oxacillin hoặc nafcillin 2g, 6 giờ/lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g tiêm tĩnh mạch/ngày chia 4 lần (6 giờ/lần).
• Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh (ví dụ viêm khớp nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện) thì dùng vancomycin 2g/ngày chia 2 lần (pha với dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch).
• Trường hợp nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) hoặc nhiễm trùng khớp khi đang dùng thuốc khác đường truyền tĩnh mạch cần phối hợp thêm kháng sinh nhóm aminoglycosid (ví dụ gentamycin 3mg/kg/ngày - dùng 1 lần tiêm bắp vào buổi sáng) hoặc cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ ceftriaxon 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 1 lần trong ngày).

Trường hợp cấy dịch khớp hoặc cấy máu dương tính thì việc điều trị theo kháng sinh đồ:

• Viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhạy cảm với kháng sinh thì dùng oxacillin, hoặc nafcillin, hoặc clindamycin như trên.
• Tụ cầu vàng kháng methicillin thì dùng vancomycin 2g/ngày chia 2 lần với thời gian khoảng 4 tuần.
• Viêm khớp do phế cầu hoặc liên cầu: Nếu vi khuẩn nhạy với penicillin thì dùng penicillin G 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần, trong 2 tuần. 
• Do H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicillin thì điều trị bằng ceftriaxon 1 - 2g, 1 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g, 3 lần/ngày trong 2 tuần.

Phần lớn viêm khớp nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm có thể chữa bằng một kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 tiêm tĩnh mạch trong 3 - 4 tuần hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống 1 lần/ngày.

Viêm khớp do trực khuẩn mủ xanh nên điều trị ít nhất 2 tuần phối hợp aminoglycosid với một kháng sinh penicillin phổ rộng như mezlocillin 3g tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần, hoặc ceftazidim1g 8 giờ/lần. Thời gian dùng thuốc trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacin 750 mg, uống 2 lần/ngày đơn độc hoặc phối hợp với một thuốc nhóm penicillin phổ rộng như trên, hoặc penicillin phổ rộng phối hợp một thuốc nhóm aminoglycosid.

Thời gian điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn tuỳ loại vi khuẩn, độ nhạy cảm, tình trạng kháng thuốc… Thông thường khoảng 1 - 2 tuần truyền tĩnh mạch sau đó chuyển sang đường uống bằng kháng sinh thích hợp. Liệu trình điều trị thường từ 2 - 4 tuần. 

Dẫn lưu mủ và các chất bẩn bên trong dịch khớp:

Phương pháp này rất cần thiết trong điều trị, vừa có tác dụng giảm đau, giảm nguy cơ tạo vách ngăn, giảm nguy cơ hoại tử do làm giảm áp lực trong khớp, loại bỏ nhứng chất gây viêm, loại bỏ một phần vi khuẩn trong khớp. Thậm chí chỉ bằng hút dịch khớp trong trường hợp khớp không tạo vách ngăn cũng cho kết quả tốt.

Lưu ý: Tập thụ động từng bước có tác dụng chống dính khớp, tuy nhiên cần tránh dồn lực nên khớp tổn thương trong trường hợp triệu chứng viêm chưa kiểm soát tốt.

6. Dự phòng viêm khớp nhiễm khuẩn sinh mủ

• Điều trị sớm và triệt để các bệnh lý nhiễm trùng như nhọt ngoài da, viêm cơ, viêm phổi, viêm hậu môn sinh dục…
• Phòng tránh chấn thương, đặc biệt là chấn thương khớp
• Điều trị tích cực các bệnh khớp, tiểu đường, bệnh hồng cầu hình liềm, thấp khớp và các rối loạn miễn dịch.
• Uống ít rượu, bia, bỏ hút thuốc (nếu có)
• Tránh dùng thuốc corticoid kéo dài ngày gây suy giảm miễn dịch, trường hợp bệnh lý buộc phải dùng corticoid thì phải dùng theo chỉ định của bác sĩ và dùng liều thấp nhất có tác dụng điều trị.
• Chăm sóc tốt sau phẫu thuật để tránh nhiễm khuẩn hậu phẫu, là nguyên nhân gây viêm khớp nhiễm khuẩn sau này.
• Xử lý tốt các vết thương phần mềm ở vùng da thịt gần các khớp, tránh bị nhiễm khuẩn làm tiền đề gây viêm khớp nhiễm khuẩn.

Viêm khớp