Bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên điều trị như thế nào hiệu quả?

Đây là một bệnh khớp thường gặp nhất trong số các bệnh khớp ở trẻ em. Tỷ lệ mới mắc bệnh ước tính khoảng 0,5 – 1 ca/1.000 trẻ em. Tuổi khởi bệnh cao nhất ở 2 nhóm tuổi, đó là nhóm 2 – 4 tuổi và nhóm trẻ lớn tuổi.

Viêm khớp được xác định là sưng khớp, tràn dịch trong khớp hoặc có ít nhất 2 trong các dấu hiệu là đau khớp, đau khi vận động, hạn chế vận động, nóng tại khớp.

1. Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp thiếu niên

Nguyên nhân chính xác gây bệnh hiện chưa xác định được. Nhưng là một bệnh tự miễn được đặc trưng ở một gen hoặc một nhóm gen với sự liên quan cả yếu tố môi trường như chấn thương, nhiễm khuẩn, stress.

Một số trường hợp thấy có sự xuất hiện kháng nguyên bạch cầu người trong máu:

• HLA-DR5 và HLA-DR8 gặp ở trẻ gái, tuổi khởi bệnh nhỏ, ở thể viêm ít khớp.
• HLA-DR4 liên quan với thể viêm đa khớp có yếu tố dạng thấp dương tính (RF dương tính).
• HLA-B27 liên quan với thể viêm điểm bám gân khởi bệnh muộn ở trẻ trai.

2. Phân loại bệnh viêm khớp tuổi thiếu niên

Theo phân loại của Hội thấp khớp học quốc tế, bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên được chia thành 7 thể lâm sàng như sau:

Viêm khớp thể hệ thống

Viêm ở 1 khớp hoặc nhiều hơn cùng với sốt hoặc trước đó ít nhất 2 tuần đã ghi nhận sốt hàng ngày trong ít nhất 3 ngày cùng với 1 hoặc nhiều hơn những dấu hiệu sau: ban đỏ không cố định, hạch to, gan và/hoặc lách to, viêm màng thanh dịch.

Viêm ít khớp

• Thể giới hạn: Viêm khớp gây ảnh hưởng không nhiều hơn 4 khớp trong suốt 6 tháng đầu của bệnh
• Thể mở rộng: Viêm khớp gây ảnh hưởng nhiều hơn 4 khớp sau 6 tháng đầu của bệnh

Viêm đa khớp RF âm tính: Viêm từ 5 khớp trở lên trong 6 tháng đầu của bệnh với RF âm tính.

Viêm đa khớp RF dương tính: Viêm khớp gây ảnh hưởng từ 5 khớp trở lên trong 6 tháng đầu của bệnh, với ít nhất 2 lần xét nghiệm RF (+) ở thời điểm cách nhau ít nhất 3 tháng.

Viêm khớp vảy nến: 

Viêm khớp và vảy nến hoặc viêm khớp và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

• Viêm ngón
• Lõm móng hoặc onycholysis vảy nến ở thế hệ thứ nhất

Viêm điểm bám gân:

Viêm khớp và viêm điểm bám gân hoặc viêm khớp hoặc viêm điểm bám gân với ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

• Bản thân hoặc gia đình đau khớp cùng chậu và hoặc viêm cột sống lưng.
• HLA-B27 (+)
• Khởi bệnh ở trẻ trai > 6 tuổi
• Triệu chứng viêm màng bồ đào phía trước cấp tính
• Tiền sử viêm cột sống dính khớp, viêm điểm bám gân liên quan đến viêm khớp, viêm khớp cùng chậu với bệnh viêm ruột, hội chứng Reiter hoặc viêm màng bồ đào phía trước cấp tính ở thế hệ thứ 1.

Viêm khớp không phân loại: Viêm khớp nhưng không đủ phân loại cho 1 tiêu chuẩn hoặc có nhiều hơn 2 tiêu chuẩn đã phân loại.

3. Triệu chứng bệnh viêm khớp tuổi thiếu niên

Tùy vào thể bệnh, tùy tình trạng bệnh và cơ địa từng người mà có triệu chứng viêm khớp thiêu niên tự phát  khác nhau:

Thể viêm một hay vài khớp

Trẻ bị viêm dưới bốn khớp, thường gặp ở bé gái từ 2-5 tuổi (3 tuổi là nhiều nhất). Khi mắc bệnh thể này, trẻ thường bị tổn thương, đau các khớp xương ở gối, cổ chân, khuỷu tay và các khớp nhỏ như khớp bàn tay, bàn chân. Các khớp viêm không đối xứng.

Thể hệ thống

Có triệu chứng sốt cao, nổi ban màu hồng. Khớp viêm bị đau, nhất là khớp gối, sau đó đến các khớp khác như khớp cổ tay, cổ chân, bàn ngón tay… Bên cạnh tổn thương ở khớp, còn có tổn thương ở vị trí khác như viêm ngoài màng tim, viêm thanh mạc, gan lách hạch to…

Viêm nhiều khớp RF âm tính

Tỉ lệ mắc bệnh ở bé trai nhiều hơn bé gái. Thể này phổ biến ở trẻ trên 10 tuổi. Bị viêm từ 5 khớp trở lên trong 6 tháng đầu. Các khớp viêm ở vị trí gối, cổ tay, cổ chân…

Viêm nhiều khớp RF dương tính

Bệnh hay gặp ở bé gái trên 10 tuổi, các biểu hiện viêm khớp giống như bệnh viêm khớp dạng thấp ở người lớn. Viêm các khớp nhỏ và nhỡ có tính chất đối xứng, thường cứng khớp vào buổi sáng sau khi thức dậy. Thỉnh thoảng có biểu hiện ngoài khớp như hạt dưới da, viêm mạch. Nếu không được điều trị sớm và đúng cách, bệnh dễ để lại hậu quả và biến chứng nặng nề, ảnh hưởng đến chức năng vận động của trẻ.

Viêm khớp thể viêm nhiều điểm bám tận

Bệnh thường gặp ở trẻ từ 12 – 16 tuổi, tỷ lệ bé trai mắc bệnh cao hơn bé gái. Các khớp viêm như khớp háng, gối, cổ chân hay các khớp nhỏ, khớp không đối xứng. Thể này tiến triển nhanh, dẫn đến dính khớp gây tàn phế.

Viêm khớp vảy nến

Thường xuất hiện ở lứa tuổi 7-11 với các biểu hiện tổn thương viêm ở cả khớp lớn và khớp nhỏ, các khớp viêm không đối xứng, tổn thương nặng nhất ở khớp gối. Triệu chứng ngón tay, chân hình “khúc dồi” và những tổn thương lõm hoặc bong ở móng tay, chân là những triệu chứng quan trọng để chẩn đoán bệnh.

4. Chẩn đoán bệnh viêm khớp tuổi thiếu niên

Tùy theo mỗi thể bệnh mà có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau:

Ở tất cả các thể, trong đợt tiến triển thường có tình trạng viêm khớp về lâm sàng như đau khớp, sưng, nóng đỏ

Xét nghiệm có biểu hiện viêm như CRP tăng, máu lắng tăng rất cao, tăng bạch cầu đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính, tăng tiểu cầu, có thể kèm theo thiếu máu.

Các xét nghiệm chẩn đoán theo thể bệnh

Thể hệ thống: 

• Các xét nghiệm sinh hóa: Men gan AST, ALT tăng, ferritin máu tăng trong những trường hợp bệnh tiến triển.
• Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tủy đồ để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
• Không có các xét nghiệm miễn dịch đặc hiệu, RF và kháng thể kháng nhân có thể âm tính hoặc dương tính với hiệu giá kháng thể cao.

Thể viêm nhiều khớp RF âm tính: Ngoài các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm như trên, kháng thể kháng nhân dương tính 40% trường hợp, RF luôn âm tính.

Thể viêm nhiều khớp RF dương tính: Ngoài các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm, có RF dương tính từ 2 lần trở lên, giữa 2 lần làm xét nghiệm cách nhau ít nhất 3 tháng. Anti-CCP dương tính, xét nghiệm này có độ đặc hiệu cao, đặc biệt sự có mặt của kháng thể này có giá trị tiên lượng tình trạng phá hủy khớp nhanh chóng.

Viêm khớp thể viêm nhiều điểm bám tận: Ngoài các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm, thì xét nghiệm HLA-B27 dương tính (80 - 90%), RF âm tính, kháng thể kháng nhân có thể dương tính hoặc âm tính.

Chẩn đoán thể viêm khớp vảy nến: Kháng thể kháng nhân có thể dương tính ở 50% các trường hợp, RF âm tính.

5. Điều trị viêm khớp tự phát tuổi thiếu niên

Sử dụng thuốc ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, dùng đơn độc hay phối hợp hai hay nhiều loại tùy thể bệnh, mức độ nặng của bệnh.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

Được chỉ định ngay khi trẻ được chẩn đoán viêm khớp, dùng một trong các loại sau:

• Aspirin: Liều dùng 75 - 90mg/kg cân nặng/ngày.
• Ibuprofen: Có thể dùng cho trẻ từ 6 tháng tuổi. Liều dùng: 35mg/kg/ngày (dạng viên), 45mg/kg/ngày (dạng siro) chia 3 lần.
• Piroxicam: Cân nặng dưới 15kg: 5mg/ngày; 16-25kg: 10mg/ngày; 26 - 45kg: 15mg/ngày, > 46kg: 20mg/ngày. Uống 1 lần.
• Diclofenac: 1-3mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần.

Điều trị corticoid

Đường toàn thân chỉ định trong giai đoạn tiến triển của viêm khớp tự phát tuổi thiếu niên thể có khởi phát hệ thống.

Liều Prednisolon hoặc chế phẩm tương đương: 0,1-0,2mg/kg cân nặng/ngày uống một lần vào 8 giờ sáng. Chỉ định trong thời gian ngắn khi các khớp sưng đau nhiều và có tổn thương nội tạng. Sau đó giảm dần liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

Tiêm tại khớp: Được chỉ định đặc biệt trong thể viêm một hoặc vài khớp, trong trường hợp khớp sưng đau nhiều. Chỉ được tiêm tại những cơ sở y tế có chuyên khoa cơ-xương-khớp, nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Liều dùng:

Hydrocortisol acetat lọ 125mg/5ml, tiêm cho khớp gối 0,5-1 mg/kg/lần tiêm. Tuy nhiên, tối đa chỉ tiêm 1ml/khớp gối/lần. Mỗi đợt điều trị tiêm tối đa 3 lần, mỗi lần cách nhau 3 ngày.

Methylprednisolon acetat (DepoMedrol 40mg x 1ml) hoặc Diprospan (1ml = 5mg betamethason dipropionat + 2mg betamethason natri phosphat), mỗi đợt điều trị tiêm 1 lần. Tiêm khớp gối 0,5 - 1ml.

Các khớp lớn khác (háng, vai) liều dùng được tính như khớp gối. Các khớp khác như khớp cổ chân, khuỷu, liều bằng dành cho khớp gối; các khớp cổ tay khoảng 1/3 liều với khớp gối.

Điều trị tổn thương mắt: Để điều trị những tổn thương ở mắt, phải được chỉ định và theo dõi của bác sĩ chuyên khoa mắt... có thể chỉ định các thuốc nhỏ mắt có corticoid như Tobradex (dexamethazone + tobramycin) 5ml; tra mắt 4-6 lần/24 giờ.

Methotrexat

Liều dùng: 5 - 10mg/m2 da/tuần (2-3 viên loại 2,5mg/tuần). Liều tối đa có thể lên tới 20mg/m2 da/tuần.

Các chỉ số cần theo dõi trong quá trình điều trị: tế bào máu ngoại vi, tổng phân tích nước tiểu, ure, creatinin, bilirubin toàn phần, men gan, phosphatase kiềm, albumin máu. Chụp Xquang phổi hàng năm.

Thuốc chống sốt rét tồng hợp (hydroxychloroquin)

• Không chỉ định cho trẻ dưới 7 tuổi.
• Liều dùng: 6mg/kg cân nặng/ngày.
• Các chỉ số cần theo dõi trong quá trình điều trị: Các xét nghiệm viêm sinh học (tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP), các xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và chức năng gan cần được kiểm tra mỗi hàng tháng. Ngoài ra, cần kiểm tra mẳt mỗi 4 -6 tháng một lần với các test kiểm tra màu sắc, tầm nhìn (nhằm phát hiện biến chứng viêm hắc tố võng mạc, có thể gây mù mắt không hồi phục).

Sulphasalazin

• Liều dùng: 50mg/kg cân nặng/ngày, liều tối đa 2g/ngày. Ban đầu dùng liều thấp, sau đó tăng dần liều cho đến liều duy trì - điều chỉnh liều theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất có hiệu quả.
• Theo dõi trong quá trình điều trị: Kiểm tra bilan viêm sinh học (tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP), men gan, tổng phân tích nước tiểu hàng tuần cho đến khi đạt được liều duy trì, sau đó kiềm tra hàng tháng.

Điều trị phối hợp

• Thuốc giảm đau
• Trường hợp dùng corticoid cần bổ sung vitamin D, canxi, kali.
• Kết hợp kháng sinh khi có bội nhiễm.

Vật lý trị liệu: Chiếu tia hồng ngoại vào những khớp hoặc đoạn cột sống tổn thương, ngày 2 lần, mỗi lần 15 phút.

Điều trị ngoại khoa

• Nội soi khớp: Rửa khớp hoặc cẳt bỏ màng hoạt dịch dưới nội soi. Được chỉ định trong những trường hợp viêm khớp kéo dài, không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác đặc biệt là những khớp lớn như khớp gối, khớp khuỷu, cổ chân.
• Thay khớp nhân tạo: Chỉ định trong trường hợp mất chức năng vận động nhiều. Phải cân nhắc thận trọng vì là trẻ em, cần theo dõi chặt chẽ và lâu dài các tác dụng không mong muốn.

6. Dự phòng bệnh viêm khớp tự phát tuổi thiếu niên

Bệnh không có nguyên nhân rõ ràng, nên không có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu. Các biện pháp dự phòng chủ yếu là làm giảm tái phát, đặc biệt làm giảm diễn biến nặng và phát hiện sớm các biến chứng.

• Trẻ mắc bệnh viêm khớp mạn tính luôn cần được khám bác sĩ nhãn khoa. Tất cả trẻ em đều có thể có nguy cơ bị viêm màng bồ đào.
• Trẻ viêm vài khớp, có kháng thể kháng nhân dương tính cần khám và soi đáy mắt mỗi 4 tháng
• Trẻ bị viêm khớp có kháng thể kháng nhân âm tính cần khám mắt 6 tháng một lần.
• Giáo dục nghề nghiệp và hướng nghiệp cho trẻ phù hợp với điều kiện sức khoẻ giúp trẻ tái hòa nhập với cộng đồng, phòng tránh tàn phế.

Viêm khớp