Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tai biến mạch máu não còn gọi là đột quỵ (stroke), là các khiếm khuyết chức năng thần kinh xảy ra đột ngột, với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, không phải nguyên nhân chấn thương.

Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch. Ngoài ra, số trường hợp có di chứng chiếm 50%, số tử vong chiếm 24%, số sống và trở làm việc bình thường chiếm 26%.

Ở các nước phát triển, tai biến mạch máu não gây thiệt hại to lớn về kinh tế, chi phí cho mỗi người bị tai biến tốn hàng trăm nghìn Đô la. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 750 nghìn trường hợp mắc mới và tái phát tai biến mạch máu não.

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não đang gia tăng ở mức đáng lo ngại đối với cả hai giới nam và nữ ở các lứa tuổi. Theo thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố qua từng thời kỳ 3-5 năm cho thấy tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng 1,7-2,5 lần.

Từ năm 1950 đến nay, nhờ các biện pháp chống yếu tố nguy cơ chính gây tai biến mạch máu não (chiếm trên 50% số bệnh nhân trong 21 yếu tố nguy cơ), tỷ lệ mới mắc (incidence) ở các nước phát triển đã giảm 50% (thống kê 1950-1980) như ở Anh, Pháp, Bắc Âu…

So sánh thời kỳ 1950-1954 với 1975-1979 ở Mỹ, thì tỷ lệ người mắc bệnh tai biến mạch máu não giảm 46%. Từ năm 1980, tỷ lệ tử vong liên tục giảm nhờ chẩn đoán sớm, phương tiện hồi sức tiến bộ, điều trị theo cơ chế bệnh sinh hiện đại và sự ra đời các đơn vị đột quỵ (unit stroke). Ở Mỹ và Nhật Bản tỷ lệ tử vong mỗi năm giảm 5-7%. Thành tích này chưa hề có đối với bất cứ một bệnh thần kinh nào.

Dựa vào số liệu trên, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra nhận xét sau:

- Tai biến mạch máu não là bệnh dự phòng có kết quả bằng các biện pháp chống các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng, nhất là điều trị bệnh huyết áp cao.

- Nếu điều trị sớm ngay từ giờ phút đầu thì có thể hạn chế tử vong và di chứng.

Nguyên nhân

Có hai loại tai biến mạch máu não chính, đó là thiếu máu cục bộ và xuất huyết não. Ngoài ra còn một dạng nữa là thiếu máu cục bộ thoáng qua - đôi khi được gọi là ministroke là tình trạng tạm thời làm gián đoạn lưu lượng máu qua não.

Gần 90% các trường họp tai biến mạch máu não là thiếu máu cục bộ. Chúng xảy ra khi động mạch não bị hẹp hoặc bị chặn, làm lưu lượng máu bị giảm (thiếu máu cục bộ). Thiếu lưu lượng máu sẽ làm mất oxy và chất dinh dưỡng cho các tế bào não, và các tế bào có thể bắt đầu chết trong vòng vài phút. Nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ phổ biến nhất là:

- Huyết khối: Xảy ra khi cục máu đông (huyết khối) hình thành trong động mạch cung cấp máu cho não. Cục máu đông thường hình thành ở khu vực bị tổn thương do xơ vữa động mạch - trong đó động mạch bị tắc do mảng. Quá trình này có thể xảy ra ở động mạch cảnh - động mạch cổ mang máu đến não, cũng có thể trong các động mạch khác ở cổ hoặc não.

- Tắc mạch: Do thuyên tắc xảy ra khi cục máu đông hoặc các mảnh vỡ khác trong mạch máu (thường trong tim) làm các động mạch não bị thu hẹp dòng chảy. Nó thường gây ra do tim đập bất thường (rung nhĩ). Nhịp tim bất thường có thể dẫn đến đông máu trong tim và hình thành các cục máu đông rồi đi đến những nơi khác trong cơ thể.

Xuất huyết não chiếm tỷ lệ thấp hơn, chỉ khoảng 10 – 15%, thường diễn biến rầm rộ hơn, nguy cơ tử vong cao hơn. Xuất huyết xảy ra khi mạch máu trong não bị rò rỉ hoặc vỡ, là hậu quả của một số các vấn đề ảnh hưởng đến mạch máu, như cao huyết áp không kiểm soát được (tăng huyết áp) và điểm yếu trong thành mạch máu (chứng phình động mạch). Một nguyên nhân ít gặp hơn gây ra bệnh xuất huyết là vỡ dị dạng động tĩnh mạch (AVM) - bất thường mạch máu lúc mới sinh. Có hai loại xuất huyết:

- Xuất huyết trong não: Một mạch máu trong não bị vỡ, máu tràn vào các mô xung quanh não, gây tổn thương các tế bào. Các tế bào não vùng bị rò rỉ tước mất máu và cũng bị hư hại. Huyết áp cao là nguyên nhân phổ biến nhất của xuất huyết não. Theo thời gian, cao huyết áp có thể làm cho các động mạch nhỏ bên trong não trở nên giòn và dễ bị nứt và vỡ.

- Xuất huyết dưới màng nhện: Còn gọi là xuất huyết màng não, không xếp vào xuất huyết não, vì máu chảy trong khoang màng nhện bên ngoài não. Chảy máu bắt đầu ở động mạch trên hoặc gần bề mặt của não, sau đó có thể tràn vào không gian giữa các bề mặt của não và hộp sọ, khi đó gọi là xuất huyết não - màng não. Chảy máu này thường được báo hiệu bởi nhức đầu dữ dội đột ngột. Loại này thường là do vỡ phình mạch, có thể phát triển theo độ tuổi hoặc có mặt từ khi sinh ra. Sau khi xuất huyết, các mạch máu trong não có thể mở rộng và thu hẹp thất thường (co thắt mạch), gây tổn thương tế bào não bằng cách tiếp tục hạn chế lưu lượng máu đến các bộ phận của não.

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA)

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA) - đôi khi được gọi là ministroke là các triệu chứng tương tự như có trong cơn đột quỵ, nhưng các triệu chứng mất đi trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân của thiếu máu cục bộ thoáng qua là giảm tạm thời cung cấp máu cho một phần của não.

Giống như tai biến thiếu máu cục bộ, TIA xảy ra khi một cục máu đông hay các mảnh chặn dòng chảy cấp máu cho một phần của não. Nhưng không giống như tai biến mạch máu não, trong đó bao gồm việc thiếu nguồn cung cấp máu kéo dài, gây thiệt hại mô não vĩnh viễn, TIA không để lại tác động lâu dài vì tắc nghẽn tạm thời.

Cần đến cơ sở y tế khám và điều trị khẩn cấp ngay cả khi các triệu chứng có vẻ rõ ràng. Nếu đã có TIA, có nghĩa là có khả năng bị chặn một phần hoặc thu hẹp động mạch dẫn đến não, đưa đến nguy cơ của một cơn tai biến mạch não toàn diện có thể gây ra tổn thương vĩnh viễn sau này.

Các yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não. Một số các yếu tố này cũng có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

- Tiền sử gia đình hoặc cá nhân đã từng bị tai biến, đau tim hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.

- Trên 55 tuổi, tuổi càng cao, nguy cơ tai biến càng cao

- Cao huyết áp

- Rối loạn chuyển hóa lipid máu, đặc biệt là tình trạng tăng LDL-Cholesterol

- Hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với khói thuốc lá.

- Mắc bệnh bệnh tiểu đường.

- Thừa cân, béo phì

- Ít hoạt động thể lực

- Mắc bệnh tim mạch, bao gồm cả suy tim, rung nhĩ, tim bẩm sinh, viêm cơ tim, hoặc loạn nhịp.

- Sử dụng thuốc tránh thai hoặc liệu pháp hormon bao gồm estrogen.

- Uống nhiều rượu, bia

- Tăng homocystein: Homocystein là sản phẩm chuyển hoá của axit amin methyonin liên quan tới vitamin B6, vitamin B12 và axit folic. Các nghiên cứu gần đây đã nhận thấy tăng hemocysteine và các sản phẩm chuyển hoá của methyonin với tăng nguy cơ của đột quỵ. Như vậy khi các nguyên nhân của thiếu máu não cục bộ không tìm thấy cần tìm yếu tố hemocysteine.

- Sử dụng ma túy như cocaine và methamphetamine….

Biểu hiện lâm sàng

Tùy theo vị trí và mức độ tổn thương, nhồi máu hay xuất huyết, mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Các biểu hiện có thể gặp:

- Dấu hiệu báo trước như: Đau đầu, chóng mặt, ù tai, hoa mắt,…

- Liệt nửa người: Đây là dấu hiệu sớm và thường gặp, tùy theo mức độ có thể chỉ thấy yếu ở gốc chi, nắm tay khó, đi lại khó khăn, trường hợp nặng có thể liệt hoàn toàn, mất vận động hoàn toàn nửa người.

- Liệt mặt: Thường là liệt mặt khác bên với liệt nửa người, nếu tổn thương ở vị trí thấp có thể liệt mặt cùng bên với liệt nửa người.

- Thất ngôn: Nếu tổn thương bên bán cầu ưu thế (bán cầu trái ở người thuận tay phải, hoặc bán cầu phải ở người thuận tay trái) thì có biểu hiện thất ngôn, có thể thất ngôn vận động (khó diễn đạt), thất ngôn cảm giác (không hiểu biết).

- Rối loạn ý thức: Hốt hoảng, vật vã, kích động, biểu hiện nặng nhất là hôn mê.

Tai biến mạch máu não là tình trạng cấp cứu nội khoa, khi phát hiện cần cấp cứu ban đầu ngay tại chỗ, rồi nhanh chóng chuyển người bệnh đến cơ sở y tế chuyên khoa, tốt nhất là đến Đơn vị chăm sóc và điều trị tai biến mạch máu não (Stroke unit).

Các biến chứng

Tai biến mạch máu não để lại nhiều biến chứng nặng nề, mặc dù nhiều trường hợp được điều trị sớm và khịp thời, các biến chứng có thể thời, hoặc vĩnh viễn, thậm chí tử vong. Các biến chứng bao gồm:

- Liệt: Tổn thương tế bào não có thể gây liệt ở một bên của cơ thể, hoặc mất kiểm soát các cơ nhất định. Người bệnh có thể khó khăn trong vận động, đi lại, hay thực hiện các công việc cá nhân hàng ngày. Trường hợp nặng có thể phải nằm tại chỗ, sống phụ thuộc hoàn toàn.

- Khó khăn trong việc nói hoặc nuốt: Liệt một bên mặt, liệt các cơ nhai, các cơ di chuyển miệng và cổ họng, làm cho nói chuyện, nuốt hoặc ăn khó khăn. Người bệnh bị nghẹn khi ăn, sặc khi uống nước (nghẹn đặc – sặc lỏng).

- Mất trí nhớ hoặc gặp rắc rối với sự hiểu biết: Khá phổ biến ở người bị tai biến, do tai biến gây chứng mất ngôn, khó nói và khó diễn đạt ý, không hiểu vấn đề.

- Đau: Một số người bị tai biến có thể có đau, tê bì, kiến bò, cảm giác bứt dứt, khó chịu hay những cảm giác khác lạ trong các bộ phận của cơ thể. Cũng có thể nhạy cảm với nhiệt độ thay đổi, đặc biệt là rất lạnh. Điều này được gọi là đột quỵ đau trung ương hoặc hội chứng đau trung ương (CPS).

- Thay đổi trong hành vi: Những người bị tai biến có thể bị lãnh đạm với bên ngoài, ít bốc đồng hơn.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm cơ bản, giúp chẩn đoán các bệnh lý liên quan, tùy từng trường hợp có thể chỉ định xét nghiệm:

+ Công thức máu

+ Glucose máu

+ Điện giải đồ, canxi, magie máu

+ Chức năng gan, chức năng thận

+ Đông máu cơ bản

+ Điện tâm đồ

+ Chụp X quang tim phổi

+ Tổng phân tích nước tiểu

+ Chụp cắt lớp (CT scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não.

+ Siêu âm mạch cảnh, siêu âm tim

+ Chụp mạch não

+ Chọc dò tủy sống….

Chẩn đoán xác định tai biến mạch máu não

Các bước chẩn đoán một trường hợp có phải là tai biến mạch máu não hay không:

- Dựa vào định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới

- Các biểu hiện lâm sàng đặc trưng: Xuất hiện đột ngột với các dấu hiệu liệt nửa người, liệt mặt (cùng bên hoặc đối bên với liệt nửa người), thất ngôn, rối loạn cảm giác, rối loại ý thức (vật vã, kích động, hôn mê,…)

- Chẩn đoán xác định căn cứ vào chụp CT hoặc MRI: Có thể giúp chẩn đoán xác định tai biến mạch máu não.

- Chẩn đoán nguyên nhân:

Ưu tiên hướng đến chẩn đoán nguyên nhân thường gặp và có thể can thiệp. Các nguyên nhân thường gặp như:

+ Tăng huyết áp: Chẩn đoán khá dễ bằng cánh đo huyết áp, khai thác tiền sử tăng huyết áp

+ Dị dạng mạch não: Chụp mạch não có cản quang

+ Xơ vữa động mạch cảnh: Siêu âm Doppler động mạch cảnh….

So sánh đặc điểm thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện

Biểu hiện lâm sàng Thiếu máu cục bộ Xuất huyết não Xuất huyết dưới nhện
Tam chứng xuất huyết: 
- Nhức đầu
- Mất ý thức
- Nôn
Không, đôi khi ý thức rối loạn nhẹ, nhanh tỉnh Đầy đủ các triệu chứng, nhưng nếu hôn mê trước thì nhức đầu và nôn không rõ Điển hình nhất là bệnh nhân trẻ tuổi
Thời gian tiến tới toàn phát Nhanh hoặc từng nấc, đỡ đi nhanh Rất nhanh, nặng lên liên tục trong các giờ đầu Nhanh, nhưng ý thức tốt lên nhanh
Dấu hiệu màng não Không Hay gặp Điển hình: Gáy rất cứng, Kernig rõ, vật vã kích động
Chụp CT, MRI Ổ giảm tỉ trọng chỉ thấy nếu chụp sau 1 giờ đầu Ổ tăng tỉ trọng bao quanh viền phù nề giảm tỉ trọng. Máu trong não thất. Máu đọng ở các bể đáy, bể quanh cầu não. Chỉ thấy nếu chụp trước 48 giờ
Chụp MRI mạch máu não: Tìm dị dạng mạch
Dấu hiệu toàn thân Không sốt Sốt trong giai đoạn toàn phát Sốt cao, tăng bạch cầu ngoại vi do rối loạn trung ương.
 

Mặc dù có nhiều điểm gợi ý cũng như là có nhiều biểu hiện triệu chứng khác nhau, nhưng không thể phân biệt được chính xác nhồi máu não và xuất huyết não trên lâm sàng. Vì vậy mà Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo, tất cả các trường hợp nghi ngờ tai biến mạch não nên chụp CT hoặc MRI để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu não và xuất huyết não. Đồng thời chụp CT hoặc MRI còn xác định được chính xác vị trí, mức độ tổn thương, tổn thương giảm tỷ trọng (thiếu máu cục bộ) hay tăng tỷ trọng (xuất huyết). Ngoài ra còn loại trừ được các bệnh lý có biểu hiện giống tai biến mạch máu não nhưng không phải là tai biến mạch máu não, như u não, viêm não, chấn thương cũ,…

Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng

Đây là khái niệm rất quan trọng và liên quan mật thiết đến chiến lược điều trị. Lưu lượng máu não bình thường khoảng 55ml/100g não/phút, hoặc 750ml/phút, lưu lượng này khá ổn định do cơ chế điều hòa lưu lượng tuần hoàn não. Khi bị tai biến thiếu máu cục bộ, ổ thiếu máu phân biệt hai vùng rõ, đó là vùng trung tâm và vùng ngoại vi.

- Vùng trung tâm: Lưu lượng máu 10 – 15ml/100g não/phút, các tế bào não vùng này chết, không cứu vãn được, gọi là vùng hoại tử.

- Vùng ngoại vi: Lưu lượng máu 23 – 30ml/100g não/phút, các tế bào não không chết, nhưng không hoạt động, gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Nếu tuần hoàn bàng hệ tốt hoặc dưới tác dụng của một loại thuốc giúp tế bào hấp thụ được oxy đủ thì vùng này sẽ hồi phục, nên còn gọi là vùng điều trị.

Tuy nhiên vùng này sống nhờ các chất dinh dưỡng thần kinh tại chỗ, chỉ tồn tại 3 – 72 giờ, thời gian này gọi là “cửa sổ thời gian điều trị”, sau đó trở thành hoại tử. Vì vậy, mọi biện pháp điều trị phải tiến hành càng sớm càng tốt, “thời gian là não – Time is brain”.

Phân loại các thể và đặc điểm xuất huyết não theo vị trí

Xuất huyết não là tai biến nặng, đột ngột, biệu hiện rầm rộ, có thể dẫn đến hôn mê, tử vong nhanh chóng. Mỗi vị trí xuất huyết có đặc điểm riêng về lâm sàng, nguyên nhân, biện pháp điều trị và tiên lượng. Trên lâm sàng có 4 loại chính:

- Xuất huyết lớn (xuất huyết bao trong đồi thị, xuất huyết nhân xám trung ương):

+ Nguyên nhân chủ yếu là huyết áp cao.

+ Vị trí vùng bao trong, ổ xuất huyết có đường kính lớn.

+ Tiên lượng nặng, tử vong cao, di chứng để lại nặng nề.

- Xuất huyết thùy não:

+ Nguyên nhân không xác định rõ, tự phát, hay gặp ở người trẻ.

+ Vị trí ở chất trắng dưới vỏ, ổ xuất huyết nhỏ hình bầu dục hoặc tròn.

+ Lâm sàng biểu hiện bán cấp, gồm 3 giai đoạn nặng - đỡ đi - nặng và tử vong.

+ Tiên lượng tốt nếu điều trị đúng, cảnh giác giai đoạn giữa (gọi là giai đoạn êm dịu tạm thời), giai đoạn này dễ bỏ qua, nếu không xử lý kịp thời gây tử vong.

- Xuất huyết thân não:

+ Nguyên nhân do tăng huyết áp ác tính.

+ Vị trí hay gặp ở cầu não

+ Tiên lượng nặng, tử vong cao, trừ khi ổ máu rất nhỏ.

- Xuất huyết tiểu não:

+ Nguyên nhân do dị dạng mạch não.

+ Vị trí ở một hoặc hai bên tiểu não.

+ Tiên lượng nặng, dễ tử vong do tụt, kẹt hạnh nhân tiểu não.

+ Chỉ định phẫu thuật rộng rãi và kết quả thường tốt.

Điều trị

Điều trị tai biến mạch máu não nhằm mục đích phòng các biến chứng, khôi phục tổn thương cấp tính của nhu mô não và dự phòng tái phát. Về nguyên tắc, điều trị tai biến thiếu máu cục bộ và tai biến xuất huyết não khác khác nhau. Các biện pháp điều trị bao gồm:

- Phòng biến chứng

+ Chống phù não:

Truyền Manitol 0.51 g/kg cân nặng trong 20 – 30 phút, sau đó truyền 0.250 g/kg cứ 6 h/lần. Nếu truyền quá 48 h, nên giảm dần liều manitol để tránh gây phù não hồi lại do thuốc. Nói chung manitol không nên truyền quá 3 ngày, nếu muốn truyền nhiều hơn, nên có khoảng nghỉ để thải thuốc, tránh tác dụng gây tăng áp lực nội sọ thứ phát.

Uống Glycerol 1mg/kg trong vòng 120 phút.

Cho đến nay, manitol vẫn là biện pháp hàng đầu để chống phù não. Khi manitol bắt đầu giảm tác dụng mà vẫn cần giảm áp, nên cân nhắc truyền dịch muối ¬u trương hoặc giảm áp bằng phẫu thuật.

Tăng thông khí có kiểm soát trong thời gian ngắn, giúp hạ PaCO2, gây kiềm hóa máu, có tác dụng co mạch não, do đó giảm áp lực nội sọ.

+ Kiểm soát huyết áp động mạch:

Đa số trường hợp tai biến mạch máu não có tăng huyết áp, tuy nhiên huyết áp sẽ giảm tự nhiên. Nếu tình trạng tăng huyết áp vẫn còn, cũng không được hạ huyết áp xuống đột ngột, vì điều này làm rối loạn cơ chế tự điều hòa mạch não, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu não.

Các trường hợp phải hạ huyết áp, đó là có triệu chứng tim nặng, tăng huyết áp ác tính, phình tách động mạch chủ và các trường hợp điều trị bằng tPA. Một số tác giả yêu cầu phải hạ huyết áp ở bệnh nhân dùng Heparin tĩnh mạch để giảm nguy cơ chuyển nhồi máu não thành xuất huyết não.

+ Duy trì huyết áp tâm thu < 185 mmHg và huyết áp tâm trương < 110 mmHg. Những trường hợp có huyết áp quá cao (HA tâm thu ≥ 220 mmHg, HA tâm trương ≥ 120 mmHg) phải hạ áp ngay, tuy nhiên nên giảm từ từ HA tâm thu xuống 170 - 180 mmHg và HA tâm trương xuống 95 - 100 mmHg. Sau đó nếu vẫn tồn tại triệu chứng liên quan đến tăng huyết áp, có thể hạ tiếp HA tâm thu còn 150 - 160 mmHg và HA tâm trương còn 90 - 95 mmHg.

+ Không nên dùng Nifedipine dưới lưỡi để hạ HA cấp khi tai biến mạch máu não, vì khả năng hạ HA quá nhanh cũng nh¬ư tác dụng bất lợi lên cơ chế điều hoà máu não sẽ làm tình trạng nặng hơn.

Nên tránh dùng các thuốc hạ áp có thể gây tăng áp lực nội sọ, nh¬ư các thuốc giãn mạch trực tiếp (Sodium Nitroprusside, Nitroglycerin, Hydralazin) và các thuốc chẹn kênh canxi, nhất là ở những trường hợp nhồi máu diện rộng gây phù nề và doạ tụt não.

Các nhóm thuốc hạ HA khác như¬ ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm có tác dụng hạ áp tốt mà không gây tác dụng phụ đối với huyết động của mạch máu não, có thể uống (Captopril) hoặc tiêm tĩnh mạch (Enalapril, Labetalol, Esmolol)...

+ Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi:

Dùng Heparin tiêm dưới da với liều 5000 UI/12h/lần hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp liều dự phòng. Một biện pháp cũng được áp dụng là ủng khí để ép cẳng chân trong trường hợp chống chỉ định dùng Heparin.

+ Phòng viêm phổi do sặc hoặc trào ngược:

Tai biến mạch não có nguy cơ rất cao gây khó nuốt (nghẹn đặc – sặc lỏng), rất dễ gây sặc dị vật vào phổi, gây viêm phổi.

Để giảm nguy cơ sặc dị vật, có thể cho ăn qua thông mềm trong tuần đầu tiên. Nếu khó nuốt kéo dài, nên mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng để cho ăn, đồng thời làm giảm nguy cơ biến chứng trào ngược.

Phối hợp thêm với thuốc kháng cholinergic như atropin hoặc glycopyrolate để làm giảm tiết dịch vị và giảm nguy cơ viêm phổi cho trào ngược.

+ Kiểm soát đường máu: Nhiều trường hợp tai biến mạch não do hậu quả của bệnh tiểu đường, hoặc tình trạng tăng đường huyết thoáng qua. Do đó, phải kiểm soát tốt đường huyết ở những trường hợp tai biến mạch máu não, tốt nhất duy trì đường huyết dưới 9.5mmol/l. Về lâu dài nên duy trì đường máu ở mức 5 – 7mmol/l, HbA1C dưới 7%.

+ Kiểm soát thân nhiệt: Bằng thuốc hạ thân nhiệt hoặc đắp khăn lạnh. Giảm thân nhiệt sẽ hạn chế lan rộng tổn thương não thứ phát, giảm áp lực nội sọ.

+ Theo dõi và chăm sóc:

Tốt nhất các trường hợp tai biến mạch não phải được theo dõi sát các dấu hiệu thần kinh, các dấu hiệu sinh tồn và chăm sóc toàn diện.

Trong giai đoạn cấp cần áp dụng các kỹ thuật cấp cứu nội khoa nhằm đảm bảo thông thoáng đường thở, duy trì cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, dinh dưỡng tốt qua đường miệng, qua ống thông dạ dày hoặc nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch.

Thực hiện vệ sinh tốt, như vệ sinh răng miệng, vệ sinh ngoài da, vệ sinh đường tiểu, chống loét điểm tỳ đè,…

Phục hồi chức năng sớm và tích cực ngay khi tai biến mạch máu não hồi phục, luyện tập phòng co cứng các cơ, khớp, huyết khối… Ban đâu luyện tập có nhân viên y tế thực hiện, sau đó hướng dẫn cho người nhà để duy trì luyện tập tại nhà.

+ Phẫu thuật mở hộp sọ hoặc dẫn lưu não thất: Làm giảm áp lực nội sọ, tránh tụt não, giúp ngăn ngừa các tổn thương không hồi phục.

+ Bên cạnh đó phải tiếp tục điều trị nguyên nhân gây tai biến, điều trị các yếu tố nguy cơ gây tai biến, như điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, béo phì,....

- Khôi phục các tổn thương nhu mô não cấp

Trong giai đoạn cấp của tai biến mạch máu não, nếu được điều trị tái tưới máu tốt, các tế bào vùng tranh tối tranh sáng có thể hồi hoàn toàn. Kích thước và khả năng sống của vùng tranh tối tranh sáng phụ thuộc rất nhiều vào vị trí, độ nặng, thời gian tai biến, tuần hoàn bàng hệ,…

Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch não trong trường hợp tắc mạch não, bảo vệ não bằng các thuốc bảo vệ thần kinh là hai biện pháp chính để khôi phục tế bào vùng tranh tối tranh sáng này.

+ Thuốc tiêu sợi huyết

Trong số những loại thuốc tiêu sợi huyết, chỉ có rtPA được FDA công nhận chỉ định dùng từ năm 1969. Với liều 0.9mg/kg cân nặng, dùng ngay trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát (tiêm bolus tĩnh mạch 10%, sau đó truyền phần còn lại trong 1 giờ), liều tối đa 90mg.

Yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết não thứ phát là hình ảnh nhồi máu não sớm trên phim CT và mức độ nặng của tai biến. Cần phải tuân thủ các chỉ định, chống chỉ định và phải đánh giá đầy đủ các nguy cơ khi dùng rtPA.

Chỉ định dùng rtPA:

(1) Tai biến kiểu thiểu máu cục bộ

(2) Xác định rõ thời gian khởi phát

(3) Có thể dùng ngay được rtPA trong vòng 3 giờ tính từ khi khởi phát

(4) Trên phim CT không có hình ảnh xuất huyết não hoặc các bệnh nặng khác của não.

(5) Tuổi trên 18 và dưới 80.

Tiêu chuẩn loại trừ:

(1) Tai biến hoặc chấn thương nặng sọ não mới trong vòng 3 tháng

(2) Tiền sử xuất huyết não, xuất huyết màng não hoặc có nghi ngờ xuất huyết màng não

(3) Huyết áp tâm thu > 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg (đo 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 phút)

(4) Tiền sử có hoặc trong cơn tai biến có động kinh.

(5) Chảy máu trong đang tiến triển

(6) Rối loạn đông máu (aPTT hoặc PT kéo dài, tiểu cầu < 100 G/L)

(7) Triệu chứng lâm sàng đã cải thiện nhanh hoặc ở mức độ nhẹ

(8) Hôn mê hoặc ngủ gà

(9) Mới phẫu thuật (đại phẫu) hoặc can thiệp trong vòng 2 tuần

(10) Xuất huyết tiêu hóa hoặc sinh dục tiết niệu mới trong vòng 3 tuần

(11) Mới chọc động mạch (vùng ép được) hoặc mới sinh thiết trong vòng 1 tuần

(12) Viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, huyết khối nhiễm trùng, viêm ruột đang tiến triển, đang có thai, đang nuôi con bú

(13) Đường huyết dưới 50mg/dl hoặc trên 400mg/dl

(14) Nghiện rựu hoặc nghiện ma túy nặng.

+ Heparin

Heparin tiêm tĩnh mạch không làm giảm mức độ nặng của tai biến khi đã xảy ra, mà còn làm tăng nguy cơ chuyển vùng nhồi máu thành xuất huyết do tăng lượng máu đến vùng nhồi máu. Trường hợp có nhồi máu diện rộng (trên 2/3 bán cầu) nếu dùng Heparin có nguy cơ tử vong cao hẳn trường hợp nhồi máu diện nhỏ hoặc trung bình. Heparin cũng chống chỉ định trong vòng 24 giờ nếu đã được chỉ định dùng rtPA.

Một số trường hợp Heparin được chỉ định để phòng nhồi máu tiến triển hoặc tái phát bao gồm: Nhồi máu não đang tiến triển, huyết khối gây tai biến mạch máu não từ tim (nếu vùng nhồi máu nhỏ hoặc vừa), huyết khối động mach sống nền, phình tách động mạch não, cục tắc nghẽn di chuyển từ động mạch đến động mạch não, tai biến mạch máu não thoáng qua tiến triển nặng hơn, huyết khối tĩnh mạch não, một số trường hợp tăng đông máu.

Trường hợp có thời gian aPTT > 2 lần chứng cũng có nguy cơ cao chuyển dạng thành xuất huyết, vì vậy để giảm nguy cơ này nếu dùng Heparin, không nên tiêm bolus tĩnh mạch mà chỉ truyền Heparin 15 – 18UI/kg/giờ, đồng thời khống chế aPTT gấp 1,5 lần so với chứng.

Heparin tiêm dưới da (là loại Heparin chậm) không có tác dụng trong tai biến mạch máu não.

+ Aspirin: Dùng ngay trong giai đoạn cấp đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc phòng ngừa tai phát tai biến và giảm tỷ lệ tử vong.

+ Thuốc bảo vệ thần kinh:

Nhiều loại khác nhau nhằm vào vùng tế bào thần kinh đang thiếu máu đã được nghiên cứu, thử nghiệm để làm giảm hoặc khắc phục các hậu quả của tai biến mạch máu não với các cơ chế, như ức chế thụ thể đáp ứng với các acid amin, ức chế men glutamate release, hạn chế tác động của ion canxi và các gốc tự do,… Các thuốc này vẫn còn đang trong giai đoạn thử nghiệm, mới chỉ thấy tác dụng trên động vật thí nghiệm, hiệu quả trên người chưa rõ ràng.

- Phục hồi chức năng:

Khoảng 1/3 những người bị tai biến mạch não bị liệt nửa người, sau 6 tháng có đến 2/3 các trường hợp không thể tự làm được các việc thông thường. Vì vậy mà phục hồi chức năng đối với người tai biến mạch máu não là vô cùng quan trọng, phải thực hiện song song với quá trình điều trị, không thể tách rời khỏi quá trình điều trị. Phục hồi chức năng tiến hành sớm, ngay khi điều trị ổn định.

Phục hồi chức năng gồm:

+ Trong vòng tuần đầu tiên:

Khi đã điều trị ổn định, cần đánh giá khả năng nuốt, khả năng tự chăm sóc bản thân, thực hiện các công việc cá nhân. Thời gian này, người bệnh chưa thể tự nuốt được thì vẫn phải cung cấp chất dinh dương qua ống thông dạ dày hoặc tiếp tục nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Khuyến khích người bệnh tự thực hiện các công việc cá nhân, nếu cần thì có thể có thể trợ giúp thêm.

+ Từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 6:

Rèn luyện cho người bệnh dùng tay để thực hiện các công việc cá nhân, như mặc quần áo, đánh răng, vệ sinh cá nhân.

Luyện tập vận động dần dần tay chân bên liệt, ban đầu cho vận động chủ động như co, ruỗi, nằm cầm, kéo. Sau đó có thể cho luyện tập có trở kháng và trợ giúp của thiết bị chuyên dụng.

Có thể cho đi lại với sự trợ giúp của nạng, xe tập đi, hoặc có người hỗ trợ. Tùy theo mức độ, có thể tăng dần quãng đường và thời gian tập đi.

+ Từ tháng thứ 1 đến tháng thứ 6:

Giai đoạn này người bệnh thường đã ra viện và về nhà điều trị. Lúc này cần hướng dẫn tự thực hiện các công việc cá nhân như mặc quần áo, vệ sinh cá nhân, cầm cốc, cầm sách, gấp quần áo… Ban đầu có thể có trợ giúp, thời gian thực hiện nói chung tăng dần, từ 5 phút một, sau đó tăng lên 20 phút, cho đến khi tự thực được công việc.

Vẫn cần phải có sự hỗ trợ bằng các thiết bị giúp tập đi, tập vận động cơ bắp, như nạng, xe tập đi, thiết bị đàn hồi giúp luyện tập tăng sức mạnh cơ. Tập với cường độ và thời gian tăng dần.

Nếu bệnh nhân không thể tự làm, có thể dùng các dụng cụ trợ giúp tay hoặc chân, cho người bệnh tự tập theo các dụng cụ này.

+ Sau 6 tháng:

Tiếp tục tăng cường đi bộ, vận động, tự thực hiện các công việc cá nhân, vệ sinh cá nhân.

Nếu có mất ngôn thì nên cho nghe và đọc truyền, đọc báo, xem TV, nghe đài,…. Rồi ngay lập tức cho kể lại câu chuyện. Tập kỹ năng này với mức độ khó tăng dần.

Giai đoạn đầu tập nói, phải có sự hỗ trợ của chuyên gia, với sự phối hợp của những người thân trong gia đình. Thời gian cho luyện tập tiếng nói phải 40 – 100 giờ trong 3 tháng đầu tiên.

Phục hồi chức năng trong tai biến là rất quan trọng, khả năng phục hồi phụ thuộc vào mức độ tổn thương, quá trình điều trị có kịp thời hay không, thực hiện phục hồi sớm hay muộn. Nói chung thực hiện phục hồi càng sớm khả năng phục hồi càng cao.

Dự phòng tai biến mạch máu não

Dự phòng được coi là biện pháp tốt nhất để điều trị tai biến mạch máu não, bởi vì khi đã xảy ra tai biến rồi, việc điều trị để phục hồi là rất khó khăn, nếu không muốn nói là không thể hồi phục hoàn toàn.

Dự phòng tai biến mạch máu não, bao gồm dự phòng cấp một và dự phòng cấp hai. Dự phòng cấp một tức là dự phòng khi tai biến chưa xả ra, dự phòng cấp hai là dự phòng tái phát, tức là khi điều bệnh ổn định rồi, thì dự phòng không để tái phát hoặc không để tình trạng nặng hơn. Dự phòng cấp một hay cấp hai đều tập trung vào các biện pháp:

+ Kiểm soát tốt huyết áp:

Đây được coi là biện pháp quan trọng nhất, dễ thực hiện nhất, nhưng người dân lại chủ quan nhất. Tùy theo các bệnh lý kèm theo mà cần kiểm soát huyết áp ở mức độ khác nhau, nói chung kiểm soát huyết áp ở mức huyết áp tâm thu dưới 140mmHg, huyết áp tâm trương dưới 90mmHg.

+ Điều trị bệnh tiểu đường:

Bệnh tiểu đường có thể gây ra rất nhiều biến chứng, trong đó nguy cơ rất cao gây tai biến mạch máu não. Vì vậy mà kiểm soát tốt đường huyết là vô cùng quan trọng để dự phòng tai biến mạch máu não.

Tốt nhất nên khống chế đường huyết lúc đói mức 5 – 7mmol/l, HbA1C ở mức dưới 7%.

+ Điều trị rối loạn chuyể hóa lipid máu:

Khi có rối loạn chuyển hóa lipid máu, đặc biệt là tăng LDL-Cholesterol, cần phải điều trị ngay. Ở mức độ nhẹ thì điều chỉnh bằng chế độ ăn, nếu tăng cao thì phải điều trị bằng thuốc hạ lipid máu.

+ Điều trị các bệnh tim mạch:

Nhiều bệnh lý tim mạch có nguy cơ cao gây tai biến mạch não như hẹp van hai lá, suy tim rung nhĩ, viêm nội tâm mạch, huyết khối trong buồng tim, tiền sử can thiệp động mạch vành,… Những đối tượng này cần phải được điều trị triệt để, theo dõi và giám sát để tránh nguy cơ tai biến.

+ Điều trị huyết khối động mạch:

Những đối tượng bị huyết khối động mạch cảnh, động mạch não,…. Cần phải sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirin hoặc clopidogrel.

Trường hợp hẹp trên 70% lòng động mạch cảnh thì phải can thiệp, có thể phẫu thuật lấy huyết khối hoặc đặt stend động mạch cảnh.

+ Điều trị dị dạng mạch não:

Dị dạng mạch não hoàn toàn không có biểu hiện gì, nhiều trường hợp chỉ được phát hiện khi nó gây ra tai biến. Vì thế, khi phát hiện ra dị dạng mạch não, cần phải được theo dõi và điều trị phù hợp.

+ Điều chỉnh chế độ ăn và lối sống:

Tăng cường luyện tập thể dục thể thao, giúp tăng sức khỏe thể lực, hạn chế béo phì. Có thể tập bất kỳ môn gì cũng được, miễn là không có chống chỉ định, phù hợp với độ tuổi và sở thích. Ngày tập ít nhất 60 phút, ít nhất 5 ngày mỗi tuần.

Tránh thừa cân béo phì, duy trì chỉ số BMI ở mức dưới 25.

Ăn nhạt, hạn chế thức ăn giầu đạm, ăn nhiều rau, uống nhiều nước, ngày uống 2 – 3 lít nước. Không nên ăn mỡ và phủ tạng động vật, hạn chế ăn thức ăn chế biến sẵn.

Bỏ hút thuốc là (nếu có), uống ít rượu bia, các chất kích thích, hạn chế đồ uống có ga.

Ths.Bs Vũ Văn Lực