Chấn thương sọ não: Dấu hiệu nhận biết và cách điều trị hiệu quả

Chấn thương sọ não có thể xảy ra khi đầu bị va chạm đột ngột và mạnh vào một vật, hoặc khi một vật đâm xuyên qua hộp sọ và vào mô não. Các dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra một hoặc nhiều rối loạn, như lú lẫn hoặc mất định hướng, mất ý thức, quên sau chấn thương, các dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật hoặc tổn thương nội sọ. Các biểu hiện này không phải được gây ra bởi việc sử dụng ma túy, rượu hay các thuốc điều trị, cũng không phải bởi các tình trạng chấn thương hay bệnh lý khác.

Chấn thương sọ não tỷ lệ tử vong rất cao, đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư. Tai nạn giao thông, trong đó tai nạn do xe máy là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương sọ não. Trong các yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ gây tai nạn thì uống rượu khi lái xe chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là chạy xe quá tốc độ.

Ở Việt Nam xe máy chiếm đến 95% tổng số phương tiện giao thông, nên người đi xe máy là đối tượng có nguy cơ bị tai nạn giao thông cao nhất và do đó là đối tượng có nguy cơ cao nhất bị chấn thương sọ não. Theo Tổ chức y tế thế giới, chấn thương sọ não là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và thương tật cho người đi xe máy tại Việt Nam.

Triệu chứng của chấn thương sọ não có thể nhẹ, vừa hoặc nặng, tùy thuộc vào mức độ tổn thương não. Các trường hợp nhẹ có thể gây ra thay đổi ít về tình trạng tâm thần hoặc ý thức. Trong khi các ca nặng có thể gây ra mất ý thức kéo dài, hôn mê, hoặc thậm chí tử vong.

1. Biểu hiện triệu chứng của chấn thương sọ não

Các triệu chứng của chấn thương sọ não thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào mức độ của chấn thương, nhưng có thể bao gồm một hoặc nhiều triệu chứng sau:

• Đau đầu, nôn, buồn nôn
• Ngủ gà, lú lẫn, mất ý thức, hôn mê
• Vật vã, kích động, nói lảm nhảm
• Liệt vận động, giãn đồng tử
• Thay đổi về thị giác, có thể gặp nhòa mắt hoặc nhìn đôi, không thể chịu được ánh sáng chói, mất cử động mắt, mù hoàn toàn
• Dịch não tủy chảy ở tai hoặc mũi (có thể trong hoặc nhuốm máu)
• Chóng mặt và rối loạn thăng bằng
• Nhịp tim chậm, nhịp thở chậm, tăng huyết áp
• Nghe tiếng vang trong tai, hoặc thay đổi thính giác
• Nhận thức khó khăn
• Đáp ứng cảm xúc không phù hợp
• Nói khó, nói lắp, nói không lưu loát, nói không thể hiểu được
• Nuốt khó
• Cảm giác tê hoặc kiến bò trên người
• Sụp mí mắt hoặc yếu cơ mặt
• Mất nhu động ruột hoặc mất kiểm soát bàng quang

Đứng trước một trường hợp bị chấn thương mà nghi ngờ chấn thương sọ não thì phải nhanh chóng gọi cấp cứu y tế hoặc nhanh chóng đưa người bệnh đến cơ sở y tế gần nhất.

2. Các tổn thương ngoại khoa

Thuật ngữ “khối choán chỗ” thường được sử dụng khi nói về tổn thương não trong chấn thương sọ não. Nó ám chỉ một vùng tổn thương khu trú có thể gây áp lực bên trong não. Khối choán chỗ thường gặp nhất liên quan đến chấn thương sọ não là khối máu tụ và đụng dập não.

Khối máu tụ: Khối máu tụ chính là máu đông có thể xảy ra ở bất kì vị trí nào trong não như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng hoặc khối máu tụ trong não.

Dập não: Dập não là sự dập mô não, khi xem dưới kính hiển vi vùng dập não có thể so sánh với vết bầm trên cơ thể. Vùng dập não bao gồm các khu vực não chấn thương hoặc phù, với máu rỉ ra khỏi động mạch, tĩnh mạch hoặc mao mạch. Dập não thường gặp nhất ở vùng nền của phần trước não, nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kì vị trí nào.

Xuất huyết nội sọ (chảy máu trong não): Là tình trạng máu chảy bên trong nhu mô não, có thể liên quan đến các chấn thương não khác, đặc biệt là dập não. Kích thước và vị trí chỗ chảy máu giúp bác sĩ xác định có thể phẫu thuật lấy máu tụ hay không.

Xuất huyết dưới nhện: Là do chảy máu vào trong khoang dưới nhện, có thể hình dung đó là tình trạng máu chảy lan thành một lớp mỏng trên bề mặt não, và thường gặp sau chấn thương sọ não. Hầu hết các ca xuất huyết dưới nhện liên quan đến chấn thương đầu thường là nhẹ. Não úng thủy là trường hợp xuất huyết dưới nhện nghiêm trọng do chấn thương.

Chấn thương não lan tỏa:

• Chấn thương sọ não có thể tạo ra những biến đổi vi thể không thấy được trên phim chụp CT và rải rác khắp não. Loại này gọi là chấn thương não lan tỏa, có thể xảy ra cùng hoặc không cùng với khối choán chỗ.
• Tổn thương sợi trục lan tỏa liên quan đến suy giảm chức năng và mất dần một số sợi trục – bộ phận liên kết các tế bào thần kinh trong não, dù các tế bào này ở xa nhau. Nếu nhiều sợi trục bị tổn thương theo cách này, các tế bào thần kinh sẽ mất hoặc giảm trầm trọng khả năng liên kết với nhau, có thể là nguyên nhân dẫn đến tàn phế nặng nề.
• Một loại tổn thương lan tỏa khác là thiếu máu cục bộ não, tức không đủ máu nuôi đến một vùng nào đó trong não. Tình trạng này xảy ra khá phổ biến, vì não mới bị chấn thương sẽ đặc biệt nhạy cảm với giảm lưu lượng máu, dù chỉ rất nhỏ. Sự thay đổi áp lực máu trong vài ngày đầu sau chấn thương đầu cũng có thể gây ra tác động có hại.

Nứt sọ:

• Là tình trạng xương sọ bị nứt vỡ do chấn thương.
• Nếu chỉ vỡ hoặc nứt đơn giản ở hộp sọ mà không có tổn thương não thì nói chung không nguy hiểm, đôi khi không cần cần can thiệp gì.
• Nứt ở nền sọ sẽ là rất nguy hiểm nếu nó gây chấn thương thần kinh, động mạch hoặc các cấu trúc khác.
• Nếu vết nứt kéo dài vào trong các xoang, có thể gây rò rỉ dịch não tủy vào mũi hoặc tai. Hầu hết các chỗ rò rỉ sẽ ngừng tự nhiên. Tuy nhiên, đôi khi cần phải đặt ống dẫn lưu dịch não tủy.
• Nứt sọ chèn ép: Là trường hợp một phần xương đè vào trong não. Tình huống này cần phải phẫu thuật. Tổn thương do nứt sọ chèn ép tùy thuộc vào vùng não bên dưới và sự tồn tại đồng thời của bất kỳ chấn thương não lan tỏa nào.

3. Tổn thương thứ phát

Dập não, phù não lan tỏa:

Hàng rào máu não bị tổn thương sau một chấn thương nặng, nước và protein xâm nhập vào khoang ngoài tế bào, gây ra phù có nguồn gốc từ mạch máu.
Màng tế bào bị hủy hoại do thiếu tưới máu, do đụng dập lại kéo nước vào trong tế bào, gây phù do ngộ độc.

Tụt não:

• Tụt não thái dương: Chèn ép dây thần kinh số III, gây giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng cùng bên
• Tụt não dưới liềm: Chèn ép não, thân não, gây gồng cứng mất vỏ, mất não
• Tụt não trung tâm: Tổn thương thân não
• Tụt não lỗ chẩm: Ngừng thở đột ngột

Động kinh:

Thường gặp trong chấn thương sọ não nặng, vì thế phải ngăn chặn ngay để các tổn thương sẵn có không nặng thêm

4. Thăm khám lâm sàng

Cần phải khám toàn diện: Nhằm bảo đảm sự sống và không bỏ sót tổn thương

Theo dõi chức năng sống: Bao gồm theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp

Khám thần kinh:

• Khám tri giác: đánh giá trí giác theo thang điểm Glasgow​

Thang điểm Glasgow

TT	Động tác	Điểm
Vận động	Vận động đúng theo y lệnh	6
	Kích thích đau gạt đúng chỗ	5
	Kích thích đau gạt không đúng chỗ hoặc co rút	4
	Gồng gấp mất vỏ	3
	Gồng duỗi mất não	2
	Không cử động	1
Trả lời	Hỏi trả lời đúng	5
	Hỏi trả lời chậm, lơ mơ	4
	Hỏi trả lời không chính xác	3
	Hỏi không hiểu gì hoặc kêu rên	2
	Hỏi không trả lời	1
Mở mắt	Mở mắt tự nhiên	4
	Bảo mở mắt theo lệnh	3
	Kích thích đau mở mắt	2
	Không mở mắt	1

• Theo dõi khoảng tỉnh: Cần theo dõi xem người bệnh có khoảng tỉnh không (tức là khoảng thời gian tỉnh lại sau khi hôn mê, rồi lại đi vào hôn mê tiếp.
• Dấu hiệu kính dâm (dấu hiệu bầm tím quanh 2 hốc mắt), dấu hiệu chảy dịch não tủy qua tai, mũi… đây là dấu hiệu nặng, có thể gợi ý tổn thương nền sọ.
• Khám tìm dấu hiệu liệt nửa người, giãn đồng tử
• Kiểm tra đồng tử xem có còn phản xạ ánh sáng hay không, có phản xạ giác mạc không
• Khám các dấu hiệu gồng gấp cứng mất vỏ, gồng duỗi cứng mất não

5. Phân loại chấn thương sọ não

Căn cứu theo thang điểm Glasgow, có thể chia ra các mức độ chấn thương sọ não:

• Chấn thương sọ não nhẹ: Glasgow từ 13 – 15 điểm
• Chấn thương sọ não vừa: Glasgow từ 8 – 12 điểm
• Chấn thương sọ não nặng: Glasgow dưới 8 điểm
• Chấn thương sọ não có nguy cơ tử vong: Glasgow dưới 6 điểm

Tuy nhiên, việc phân loại này còn phụ thuộc vào thời điểm đánh giá. Nếu đánh giá càng sớm thì độ chính xác càng cao.

6. Chẩn đoán chấn thương sọ não

Chẩn đoán một trường hợp chấn thương sọ não, ngoài dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, các triệu chứng thực thể qua thăm khám thì căn cứ vào các kỹ thuật hình ảnh là vô cùng quan trọng.

• Chụp CT sọ não là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán mức độ chấn thương sọ não. Chụp CT là một kĩ thuật dễ thực hiện và rất tốt để phát hiện sự hiện diện của máu tụ và vết nứt, tức những tổn thương quan trọng nhất cần nhận diện trong các trường hợp chấn thương sọ não.
• Chụp X quang sọ não thẳng được khuyến cáo trong một số trường hợp nhằm đánh giá với rối loạn chức năng thần kinh nhẹ. Tuy nhiên, X quang thường có nhiều hạn chế, cộng với việc hiện nay chụp CT đang ngày càng phổ biến, nên chụp X quang sọ thường trong chấn thương sọ não ngày càng ít đi.
• Chụp MRI (cộng hưởng từ) không thường được sử dụng trong chấn thương sọ não cấp vì mất nhiều thời gian. MRI cũng không thiết thực trong chấn thương cấp vì khó di chuyển một người chấn thương sọ não vào máy để chụp MRI. Tuy nhiên, sau khi bệnh ổn định, MRI có thể giúp phát hiện các tổn thương không thấy được trên phim CT. Ngoài ra, chụp MRI còn hữu ích để đánh giá tiên lượng và theo dõi điều trị.

Thái độ xử trí

• Mục đích là ngăn ngừa và hạn chế các tổn thương thứ phát
• Ưu tiên duy trì các chức năng hô hấp và tuần hoàn
• Cần thực hiện càng sớm càng tốt, phải do các bác sĩ hồi sức thần kinh thực hiện

7. Cách điều trị chấn thương sọ não

7.1. Điều trị nội khoa

Ở thời điểm hiện tại, chưa có thuốc hay “liệu pháp thần kỳ” nào có thể ngăn ngừa tổn thương thần kinh hoặc thúc đẩy làm lành tế bào thần kinh sau chấn thương sọ não. Mục đích chính điều trị là ngăn ngừa tổn thương não thứ phát. Tổn thương não nguyên phát là tổn thương ban đầu, còn tổn thương thứ phát là bất kỳ diễn tiến nào sau đó có thể góp phần vào tổn thương thần kinh.

Biện pháp tránh tổn thương thứ phát là cố gắng duy trì mức huyết áp bình thường hoặc hơi cao một chút. Tương tự, sự tăng áp lực nội sọ, giảm oxy máu, tăng thân nhiệt, tăng đường huyết, và nhiều rối loạn khác có thể làm nặng thêm tổn thương thần kinh. Việc ngăn ngừa tổn thương thứ phát là một phần chính yếu trong quản lý hồi sức cấp cứu thần kinh đối với người bệnh chấn thương sọ não.

Một số biện pháp điều trị cụ thể:

• Đặt nội khí quản khi Glasgow dưới 9 điểm, tiến hành hút đờm rãi, tăng thông khí phổi
• Duy trì áp lực động mạch trung bình từ 70 – 110mmHg
• Chống phù não bằng Mannitol 20%, NaCl 9%
• Nếu hôn mê có thể áp dụng liệu pháp hạ thân nhiệt (nếu có thể)
• Để người bệnh nằm đầu cao khoảng 30o để giúp tránh chèn ép mạch cảnh và giảm áp lực nội sọ.
• Nếu người bệnh giảm thể tích tuần hoàn, nằm đầu cao có thể bất lợi vì làm giảm áp lực và thiếu tưới máu não. Trường hợp này cần phải bù đắp thể thể tích tuần hoàn.
• Ngăn ngừa động kinh bằng cách sử dụng thuốc an thần.

7.2. Phẫu thuật

Phẫu thuật được đặt ra để xử trí các trường hợp như:

• Mở hộp sọ để giải quyết tình trạng tăng áp lực nội sọ
•  Loại bỏ khối máu tụ trong sọ (nếu có chỉ định)
• Dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài
• Làm sạch vết thương sọ não
• Xử trí trường hợp lún sọ hở hoặc lún sọ kín

8. Phòng ngừa chấn thương sọ não

Việc bắt buộc đội mũ bảo hiểm đối với người ngồi trên xe máy, xe điện khi tham gia giao thông được xem là biện pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa chấn thương sọ não.

Luôn thắt dây an toàn khi ngồi trên xe ô tô

Không bao giờ lái xe khi uống rượu, bia

Tuân thủ mọi tín hiệu giao thông và quan sát xe cộ khi tham gia giao thông

Tăng cường tuyên truyền giáo dục luật an toàn giao thông trong toàn dân. Cần ý thức được rằng chấn thương sọ não gây tàn phế cho bản thân, ảnh hưởng đến gia đình, xã hội.

Phòng tránh nguy cơ trượt ngã tại nhà bằng cách:

• Tránh để đồ vật bừa bãi trên sàn nhà, cầu thang
• Đặt thảm chùi chân không trơn trượt trong nhà tắm
• Lắp các thanh vịn, tay vịn ở trong phòng, nhà tắm, cầu thang nếu nhà có người lớn tuổi
• Lắp tấm chắn cửa sổ để phòng ngừa té ngã
• Trong nhà phải luôn đủ ánh sáng

Những lời khuyên giúp phòng ngừa chấn thương sọ não trong thể thao:

• Luôn dùng mũ bảo hiểm hoặc dụng cụ bảo hộ đầu cho các môn thể thao chuyên biệt.
• Luôn luôn giám sát trẻ nhỏ, không cho chúng dùng các dụng cụ thể thao hoặc chơi các môn thể thao không phù hợp với lứa tuổi.
• Tuân thủ các quy tắc an toàn ở công viên nước, hồ bơi và các bãi biển công cộng.
• Mặc trang phục thể thao phù hợp.
• Không mặc trang phục có thể gây cản trở tầm nhìn.
• Không chơi thể thao khi bị bệnh hoặc quá mệt.
• Thường xuyên kiểm tra độ an toàn của sân và dụng cụ thể thao.
• Loại bỏ và thay thế các dụng cụ thể thao hoặc đồ bảo hộ bị hư hỏng.

Chấn thương sọ não