Đông máu nội mạch rải rác: Nguyên nhân, triệu chứng và cách trị

Về sinh học máu, đây là tình trạng đông máu do tiêu thụ, nghĩa là các yếu tố đông máu bị lôi cuốn, bị sử dụng hết để hình thành fibrin và thrombin, tạo thành cục máu đông trong lòng mạch. 

Về mặt lâm sàng, xảy ra tình trạng chảy máu mà nguyên nhân là do thiếu các yếu tố đông máu (vì bị sử dụng hết), hội chứng chảy máu và hội chứng đông máu biểu hiện đồng thời. Nếu bị chảy máu và không thể cầm được, có thể dẫn tới tử vong.

1. Nguyên nhân gây đông máu nội mạch rải rác

Đông máu nội mạch rải rác thường là kết quả của sự tiếp xúc của yếu tố mô với máu, bắt đầu dòng chảy đông máu. Ngoài ra, con đường tiêu sợi huyết cũng được kích hoạt trong đông máu nội mạch rải rác.

Sự kích thích các tế bào nội mô bởi các cytokine và dòng máu vi mạch bị xáo trộn gây ra sự giải phóng chất hoạt hóa plasminogen mô từ các tế bào nội mô. Sau đó phân cắt fibrin thành D-dimers và các sản phẩm phân giải fibrin khác. Gây ra cả huyết khối và chảy máu (nếu tiêu thụ quá nhiều tiểu cầu và/hoặc các yếu tố đông máu).

Đông máu nội mạch rải rác thường gặp nhất trong các trường hợp sau:

• Các biến chứng sản khoa như rau bong non, phá thai, thai chết lưu, thuyên tắc nước ối… Yếu tố mô của nhau thai đi vào tuần hoàn máu của mẹ gây kích hoạt đông máu.
• Nhiễm khuẩn đặc biệt là vi khuẩn Gram âm, nội độc tố gram âm kích thích tạo ra hoặc kích hoạt hoạt động của yếu tố mô trong các tế bào thực bào, nội mô và mô.
• Ung thư, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến tiết mucin của tuyến tụy, ung thư biểu mô tuyến của tuyến tiền liệt và bệnh bạch cầu nguyên bào cấp tính. Tế bào khối u biểu hiện và bộc lộ (hoặc giải phóng) yếu tố mô.
• Sốc do bất kỳ nguyên nhân nào gây tổn thương mô do thiếu máu cục bộ và tiếp xúc hoặc giải phóng yếu tố mô.

Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm:

• Tổn thương mô nghiêm trọng do chấn thương đầu, bỏng, tê cóng hoặc vết thương do súng bắn.
• Các biến chứng của phẫu thuật tuyến tiền liệt dẫn đến mô tuyến tiền liệt có hoạt tính của yếu tố mô (cùng với chất hoạt hóa plasminogen) đi vào tuần hoàn.
• Các enzym trong một số nọc rắn xâm nhập vào hệ tuần hoàn, kích hoạt một hoặc một số yếu tố đông máu, tạo ra thrombin hoặc chuyển đổi trực tiếp fibrinogen thành fibrin.
• Tan máu nội mạch sâu.
• Phình động mạch chủ hoặc u máu thể hang liên quan đến tổn thương thành mạch và các khu vực ứ máu.

Đông máu nội mạch rải rác tiến triển chậm thường do ung thư, chứng phình động mạch hoặc u máu thể hang.

Yếu tố làm tăng nguy cơ mắc đông máu nội mạch rải rác:

• Phản ứng truyền máu
• Ung thư, đặc biệt là một số loại bệnh bạch cầu
• Viêm tụy
• Nhiễm trùng huyết, đặc biệt là do vi khuẩn hoặc nấm
• Viêm gan
• Các biến chứng trong chuyển dạ đẻ như sót nhau sau sinh, sảy thai...
• Phẫu thuật hoặc gây mê gần đây
• Tổn thương mô nghiêm trọng như chấn thương đầu, bỏng…
• U máu.

2. Phân loại đông máu nội mạch rải rác

• Tiến triển chậm: biểu hiện huyết khối tắc tĩnh mạch trước như huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi. Có thể xuất huyết bất thường nhưng không phổ biến.
• Tiến triển nhanh, nặng: gây giảm tiểu cầu, cạn kiệt các yếu tố đông máu cùng fibrinogen và gây ra chảy máu. Xuất huyết nội tạng cùng với huyết khối vi mạch có thể gây ra rối loạn chức năng và tổn thương nhiều cơ quan. Bệnh cũng gây tan máu nội mạch mức độ nhẹ, tạo các mảnh vỡ hồng cầu.

3. Biểu hiện triệu chứng của đông máu nội mạch rải rác

Đông máu nội mạch rải rác tiến triển chậm, có thể xuất hiện triệu chứng của: 

Huyết khối tĩnh mạch với các triệu chứng:

• Cơn đau mơ hồ lan dọc theo tĩnh mạch, phù nề, ban đỏ không đặc hiệu
• Các tĩnh mạch nông bị giãn rõ ràng hoặc không giãn
• Cảm giác khó chịu bắp chân tăng khi gấp mu bàn cẳng chân vào cẳng chân
• Sưng toàn bộ chân, chu vi hai cẳng chân khác nhau > 3cm
• Có thể sốt nhẹ.

Tắc nghẽn phổi với các triệu chứng:

• Khó thở cấp, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở nhẹ khi nghỉ ngơi và có thể lên khi vận động
• Ho hoặc ho ra máu (ít gặp hơn)
• Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhức đầu, mệt mỏi, thở nhanh, ngất.

Đông máu nội mạch rải rác nặng, tiến triển nhanh: 

• Xuất huyết nơi tiêm truyền, xuất huyết tiêu hóa….
• Suy đa tạng

4. Chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác

Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán đông máu rải rác nội mạch:

Định lượng tiểu cầu, PT, PTT, fibrinogen, D-dimer là các xét nghiệm cơ bản, giúp chẩn đoán xác định.

Được chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác tiến triển chậm:

• Giảm tiểu cầu nhẹ.
• PT bình thường đến tăng nhẹ (kết quả thường được thể hiện bằng tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR]) và PTT).
• Fibrinogen bình thường hoặc giảm nhẹ.
• D-dimer tăng.

Đông máu nội mạch rải rác tiến triển nhanh:

• Giảm tiểu cầu nghiêm trọng hơn.
• PT và PTT kéo dài hơn.
• Fibrinogen huyết tương giảm nhanh.
• D-dimer huyết tương tăng cao.

Yếu tố VIII có thể giúp phân biệt đông máu nội mạch rải rác cấp tính nặng với hoại tử gan lớn - bệnh lý gây ra các bất thường tương tự trong xét nghiệm đông máu.

Nồng độ yếu tố VIII tăng cao trong hoại tử gan vì nó được tạo ra trong các tế bào nội mô gan và được giải phóng khi mô bị phá hủy. Yếu tố VIII có thể bị giảm trong đông máu nội mạch rải rác do thrombin và tạo ra protein C hoạt hóa, protein này phân giải yếu tố VIII dạng hoạt động.

5. Điều trị đông máu nội mạch rải rác

Điều trị nguyên nhân:

Điều trị nguyên nhân gây bệnh trước, chẳng hạn nạo tử cung nếu sót rau, dùng kháng sinh phổ rộng nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn gram âm.

Xử lý xuất huyết nghiêm trọng:

Nếu xuất huyết trầm trọng hoặc xuất huyết não, đường tiêu hoá... hoặc nếu có chỉ định phẫu thuật, cần truyền chế phẩm máu bổ trợ, bao gồm: 

• Tiểu cầu (trong trường hợp tiểu cầu giảm nhanh < 10 – 20 G/L.
• Kết tủa yếu tố VIII để bổ sung fibrinogen nếu nồng độ fibrinogen đang giảm nhanh hoặc < 100mg/dL (< 2,9µmol/L).
• Huyết tương tươi đông lạnh: giúp bổ sung các yếu tố đông máu khác và các chất kháng đông tự nhiên (antithrombin, protein C, S, và Z).

Với trường hợp đông máu nội mạch rải rác tiến triển chậm:

• Điều trị bằng heparin: rất tốt trong điều trị đông máu nội mạch rải rác tiến triển chậm có huyết khối tĩnh mạch hoặc tắc mạch phổi.
• Trường hợp phụ nữ bị thai lưu, chỉ định tiêm heparin trong nhiều ngày để kiểm soát tình trạng đông máu, giảm tiêu thụ yếu tố đông máu và làm tăng tiểu cầu cùng với fibrinogen. Khi đã ổn định, ngừng heparin và tiến hành nạo tử cung.

6. Dự phòng đông máu rải rác nội mạch

Để phòng ngừa bệnh hiệu quả, bạn có thể tham khảo một số gợi ý dưới đây:

• Điều trị sớm những bệnh lý có thể gây ra đông máu rải rác nội mạch như: ung thư, viêm tụy, nhiễm khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn huyết, viêm gan
• Hạn chế các biến chứng trong khi mang thai và chuyển dạ
• Tránh các tổn thương mô nghiêm trọng
• Đánh giá đúng tình trạng bệnh, chỉ định sớm thuốc chống đông nếu nhận thấy có nguy cơ đông máu cao.

Đông máu nội mạch rải rác