Glocom góc đóng nguyên phát: Nguyên nhân, triệu chứng và cách trị

Thông thường glocom được phân loại theo tình trạng của góc tiền phòng thành 2 loại chính là glocom góc đóng và glocom góc mở. Trong đó mỗi loại lại chia ra thành nguyên phát và thứ phát. Ngoài ra còn có glocom thứ phát cơ chế hỗn hợp, glocom bẩm sinh.

Glocom góc đóng nguyên phát gặp nhiều ở người châu Á hơn người châu  Âu, do cấu trúc giải phẫu nhãn cầu của người châu Á nhỏ hơn. Bệnh thường xuất hiện ở người 35 tuổi trở lên, tuổi càng cao khả năng bị glocom càng lớn. Ở Việt Nam, bệnh glocom được biết đến trong dân gian với tên “thiên đầu thống”.

Glocom là bệnh lý nguy hiểm và phức tạp trong nhãn khoa, nguyên nhân gây mù lòa thứ 2 trên thế giới. Những tổn thương của bệnh glocom không có khả năng hồi phục, vì vậy, việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng.

1. Nguyên nhân gây bệnh glocom góc đóng nguyên phát

Glocom là bệnh lý gây tổn thương thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực. Có nhiều thuyết chứng minh bản chất bệnh lý của glocom nhưng phần lớn các trường hợp chưa xác định được bệnh căn chính xác.

Có 2 thuyết được dùng để giải thích sinh lý bệnh của glocom được chấp nhận rộng rãi hơn cả. Thứ nhất là thuyết cơ học, thuyết này giải thích tốt nhất tổn hại thị thần kinh xảy ra do các lực cơ học như tăng nhãn áp. Thứ hai là thuyết mạch máu, thuyết này cho rằng những bất thường lưu lượng máu góp phần vào sự xuất hiện glocom và mô tả tốt nhất glocom nhãn áp bình thường.

Trong hình thái glocom nguyên phát góc đóng, cấu trúc vùng bè là bình thường. Bệnh thường xảy ra do 2 cơ chế chính:

Nghẽn đồng tử

Với mắt có sẵn bất thường về cấu trúc giải phẫu của góc tiền phòng, khi đồng tử giãn ra khiến diện tích tiếp xúc giữa mống mắt và mặt trước của thể thuỷ tinh tăng lên. Dẫn đến thuỷ dịch lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng bị cản trở, khiến cho áp lực trong hậu phòng tăng dần lên, đẩy chân mống mắt nhô ra trước, áp vào vùng bè gây đóng góc và tăng nhãn áp.

Nghẽn góc tiền phòng

Ban đầu mống mắt chỉ áp sát vào vùng bè nhưng chưa có dính góc thực thể (làm nghiệm pháp ấn góc, vùng mống mắt bị dính sẽ được tách ra). Nếu không được điều trị hạ nhãn áp và tách dính kịp thời, quá trình đóng góc kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng dính góc thực sự và gây nghẽn góc tiền phòng hoàn toàn tại vị trí dính đó.

2. Triệu chứng bệnh glocom góc đóng nguyên phát

 Giai đoạn sớm, nghi ngờ góc đóng

Hầu như không có triệu chứng lâm sàng, chỉ được phát hiện tình cờ qua thăm khám mắt định kỳ hoặc khám mắt vì các bệnh lý khác.

Góc đóng nguyên phát

Biểu hiện tiếp xúc hoặc gần tiếp xúc của mống mắt vào vùng bè củng - giác mạc với sự xuất hiện của dính góc hoặc tăng nhãn áp nhưng chưa gây tổn hại cho thị thần kinh.

Có thể hoàn toàn không có triệu chứng nếu nhãn áp tăng ở mức không quá cao, hoặc có các triệu chứng dễ lẫn với các bệnh lý khác, như nhức mắt, mỏi mắt, nhìn mờ….

Glocom góc đóng nguyên phát

Tùy theo cơ chế gây tăng nhãn áp mà được chia làm 2 loại là glocom góc đóng nguyên phát có nghẽn đồng tử và không nghẽn đồng tử.

​Glocom góc đóng nguyên phát có nghẽn đồng tử:

Loại này do đồng tử bị nghẽn kèm theo nghẽn góc tiền phòng, thủy dịch không thoát được từ hậu phòng ra tiền phòng, và không thoát được từ tiền phòng vào hệ thống tĩnh mạch của mắt dẫn tới tăng nhãn áp.

Loại này có 3 thể lâm sàng:

Glocom góc đóng cấp tính với các triệu chứng

• Bệnh cảnh lâm sàng rất điển hình, diễn biến rầm rộ thành cơn, thường khởi phát đột ngột, có thể xảy ra sau các cơn xúc động mạnh hoặc sau khi dùng một số thuốc điều trị các bệnh khác mà có tác dụng lên hệ thống thần kinh thực vật.
• Đột nhiên thấy nhức mắt, nhức xung quanh hố mắt, nhức lan lên nửa đầu cùng bên… Kèm theo nhìn mờ, nhìn đèn có quầng màu sắc xanh – đỏ. Đôi khi có cảm giác sợ ánh sáng, chảy nước mắt. Ngoài ra, một số còn có biểu hiện buồn nôn, nôn, đau bụng, vã mồ hôi …
• Khám thực thể thấy: Mi mắt sưng nề, mắt đỏ, giác mạc phù, mờ đục có bọng biểu mô, tiền phòng nông, góc tiền phòng đóng kín, đồng tử giãn nửa chừng, mất phản xạ với ánh sáng, thể thủy tinh phù có màu xanh lơ có thể có các vết rạn. Đáy mắt rất khó soi nhưng nếu soi được có thể thấy gai thị sung huyết, mạch máu giãn đôi khi có xuất huyết cạnh gai.
• Kiêm tra thức năng mắt: thị lực giảm sút, nhãn áp rất cao, thị trường có thể tổn thương hay chưa tùy theo giai đoạn bệnh.

Glocom góc đóng bán cấp

• Biểu hiện bằng những đợt có chu kỳ giảm thị lực, nhìn thấy nhiều quầng sáng, triệu chứng đau nhức mắt nhẹ do tăng nhãn áp. Nhưng các triệu chứng này tự mất đi và nhãn áp bình thường giữa các đợt.
• Chẩn đoán bệnh dựa vào bệnh sử điển hỉnh và hình ảnh góc tiền phòng hẹp giúp cho gợi ý chẩn đoán.
• Để chẩn đoán xác định bệnh cần thực hiện đo nhãn áp nhiều lần trong ngày, nhiều đợt hoặc đo ngay khi xuất hiện triệu chứng gợi ý. Ngoài ra, tiến hành một số nghiệm pháp glocom, đo nhãn áp, soi đáy mắt và quan trọng nhất, khám thị trường…

Glocom góc đóng mạn tính

• Triệu chứng lâm sàng âm thầm kín đáo, nhưng khi khám mắt sẽ thấy tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp hoặc đóng, lõm gai rộng, nhãn áp tăng ở mức vừa phải.
• Chẩn đoán xác định cũng cần soi đáy mắt, đo nhãn áp và đặc biệt dựa vào kết quả chụp cắt lớp quang học (chụp OCT) đầu thị thần kinh và thị trường.

Glocom góc đóng nguyên phát không có nghẽn đồng tử:

Loại này có sự bất thường của chân mống mắt nên khi đồng tử giãn, vùng chu vi mống mắt dồn lên và bít lấy vùng bè, gây nghẽn góc tiền phòng, làm cho thủy dịch không thoát vào được vào hệ thống tĩnh mạch của mắt. Nghẽn đồng tử thường ít xảy ra.

3. Chẩn đoán bệnh glocom góc đóng nguyên phát

Với thể cấp thì việc chẩn đoán khá dễ, nhưng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ vẫn cần phải thăm khám kỹ, kết hợp với các thủ thuật cận lâm sàng và khai thác tiền sử.

Khai thác tiền sử:

• Tiền sử gia đình có ai mắc bệnh glocom hay không?
• Tiền sử dùng corticosteroid toàn thân và tại chỗ, tiền sử các bệnh toàn thân.
• Những người có tiền sử gia đình, tiền sử sử dụng thuốc có chứa corticosteroid, tiền sử đái tháo đường, cao huyết áp. … nên đi khám, soi đáy mắt và đo nhãn áp định kì để phát hiện bệnh sớm.

Khám mắt:

• Bác sĩ khám quan sát bằng mắt thường hoặc khám bằng sinh hiển vi điện tử
• Phát hiện các trường hợp có cấu trúc bất thường giải phẫu nhãn cầu có nguy cơ gây bệnh glocom như bán kính độ cong giác mạc nhỏ, tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp, lõm đĩa thị rộng, chênh lệch độ lõm đĩa thị giữa hai mắt, bị lão thị sớm, tăng số kính lão nhanh.
• Soi đáy mắt rất khó khăn do phù các môi trường trong suốt, nhưng nếu soi được có thể thấy đĩa thị sung huyết, hệ mạch máu giãn và đôi khi có xuất huyết cạnh đĩa thị. 

Đo nhãn áp:

Nhãn áp là yếu tố quan trọng, vừa giúp chẩn đoán xác định, vừa giúp phân loại các trường hợp cần can thiệp bằng các phương pháp điều trị nội và khoa ngoại. Trong bệnh glocom:

• Nhãn áp thường tăng ở mức > 23 mmHg (đo bằng nhãn áp kế Maclakov) kèm theo các triệu chứng chủ quan và triệu chứng khách quan đặc hiệu của glocom, như đau nửa đầu hoặc đau cả hai bên, mờ mắt, nhức mắt, nhìn quầng tán sắc xanh đỏ…
• Người có nhãn áp hai mắt chênh lệch quá 5 mmHg.

Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm của bệnh nhãn áp không phải khi nào cũng cao, mức độ nhãn áp lên xuống thất thường. Do đó, đối với những trường hợp có nhãn áp nằm trong khoảng nghi ngờ nhưng có các triệu chứng gợi ý nên đo nhãn áp nhiều lần trong ngày và theo dõi thường xuyên từ 3-7 ngày.

Khám đánh giá lớp sợi thần kinh võng mạc và đầu dây thần kinh thị giác:

Soi đáy mắt cho phép phát hiện những tổn thương đặc hiệu của bệnh glocom như lõm teo đĩa thị giác, bạc màu và giảm viền thần kinh, tổn thương lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác, chuyển hướng, gãy khúc đường đi của mạch máu, xuất huyết võng mạc dọc theo các sợi trục thần kinh hoặc cạnh đĩa thị.

Khám thị trường:

• Khám thị trường giúp phát hiện những tổn thương đặc hiệu của bệnh glocom, nhưng ở giai đoạn sớm của bệnh, thị trường có thể chưa tổn thương.
• Biểu hiện tổn thương sớm của thị trường bao gồm các hình thái: Tổn hại lan tỏa, tổn hại không đồng đều, khuyết phía mũi, ám điểm hình cung, mở rộng điểm mù, ám điểm đơn độc cạnh trung tâm.
• Nhiều trường hợp khi bệnh còn ở giai đoạn sớm đã xuát hiện những tổn thương rải rác ở vùng thị trường trung tâm.

Khám đánh giá góc tiền phòng:

• Soi góc tiền phòng là một nghiệm pháp cho phép xác định hình ảnh của góc tiền phòng, từ đó có thể chẩn đoán cũng như định hướng điều trị bệnh glocom một cách chính xác.
• Phân độ góc tiền phòng:

Hiện nay tại Việt Nam vẫn sử dụng phổ biến bảng phân loại Shaffer, trong đó phân độ góc tiền phòng được dựa vào độ mở rộng của góc và cấu trúc góc có thể quan sát được.

Phân loại	Độ mở góc	Độ của góc	Cấu trúc góc nhìn được	Khả năng đóng góc
Độ 4	Mở rộng	45-35º	Thấy toàn bộ chi tiết góc tới dải thể mi	Không có
Độ 3	Mở	35-20º	Thấy chi tiết góc tới cựa củng giác mạc, không thấy dải thể mi	Không có
Độ 2	Hẹp	20-10º	Thấy chi tiết góc tới dải bè, không thấy dải thể mi và cựa củng mạc	Có thể đóng
Độ 1	Rất hẹp	20-10º	Chỉ thấy vòng Schwalbe	Rất có thể đóng
Độ 0	Đóng	20-10º	Không thấy cấu trúc góc	Đóng

Chụp cắt lớp đĩa thị quang học (OTC):

OTC giúp chẩn đoán xác định glocom ở giai đoạn sớm khi tổn thương lớp sợi thần kinh phù hợp với kết quả thị trường về vị trí và mức độ tổn thương.

Chụp đáy mắt:

Ghi lại hình ảnh đĩa thị giác để phân tích tổn thương và so sánh kết quả giữa các lần theo dõi.

Nghiệm pháp phát hiện sớm glocom:

Có hai loại nghiệm pháp là tăng tải và giảm tải. Các nghiệm pháp tạo nên điều kiện gây chuyển dịch trạng thái của mắt sang hướng xấu hoặc tốt lên trong một giới hạn thời gian.

Các nghiệm pháp này cho phép phát hiện sớm glocom, rút ngắn giai đoạn nghi ngờ, giảm lo âu cho người bệnh, rút ngắn thời gian theo dõi. Các nghiệm pháp thường được sử dụng trong phát hiện sớm glocom bao gồm:

• Glocom góc đóng: Nghiệm pháp buồng tối, tra Homatropine, nghiệm pháp bịt mắt, cúi đầu. Ngoài ra, có thể kết hợp các nghiệm pháp với chụp OCT phần trước nhãn cầu.
• Glocom góc mở: Nghiệm pháp uống nước (uống 1 lít nước và đo nhãn áp sau 10, 15, 30, 60 phút), nghiệm pháp uống nước kết hợp nghiệm pháp tra Homatropine hoặc nghiệm pháp cúi đầu.

4. Điều trị bệnh glocom góc đóng nguyên phát

Tùy theo loại bệnh mà có biện pháp điều trị khác nhau:

4.1. Glocom góc đóng nguyên phát cấp tính

Nguyên tắc điều trị:

• Đồng tử co tốt: chỉ định Laser gonioplasty + irdotomy
• Đồng tử không co hoặc co nửa chừng: chỉ định cắt bè

Điều trị thuốc:

Thuốc giúp tăng thẩm thấu: Làm giảm thể tích dịch kính

Truyền tĩnh mạch: Manitol 20 % liều 1 – 2/kg cân nặng truyền trong 30 - 45 phút

Đường uống: Glycerin 50 % liều 3 ml/kg cân nặng dùng 1 hoặc 2 lần trong ngày, hoặc Isosorbide 70% liều 70-140 ml/ngày chia làm 2-3 trong ngày.

Acetazolamid: uống hoặc tiêm tĩnh mạch 0,5-1 g/ngày

Chẹn giao cảm beta: tra mắt 2 lần/ ngày.

Điều trị laser:

Laser tốt nhất khi giác mạc đã trong trở lại. Nếu giác mạc phù có thể tra mắt vài giọt dung dịch ưu trương.

• Laser tạo hình góc (gonioplasty)
• Laser mở mống mắt ngoại vi (peripheral iridotomy)

Điều trị phẫu thuật:

• Cắt mống mắt ngoại vi: khi giác mạc quá phù hoặc mống mắt quá dày không thể điều trị laser.
• Cắt bè: Phẫu thuật sẽ rất khó khăn và có nhiều biến chứng nếu phải thực hiện trong điều kiện nhãn áp tăng cao. Do đó, điều trị nội khoa hạ nhãn áp trước phẫu thuật là vô cùng quan trọng. Tuy vậy sau 24 giờ dùng thuốc tích cực mà nhãn áp không hạ vẫn phải chỉ định phẫu thuật trong điều kiện nhãn áp cao.

4.2. Glocom góc đóng nguyên phát bán cấp và mạn tính

• Nguyên tắc điều trị: Tất cả trường hợp glocom góc đóng nguyên phát bán cấp và mạn tính đều cần được cắt mống mắt bằng laser (iridotomy) để tránh góc đóng tiến triển thêm và trở thành không hồi phục, kết hợp với dùng thuốc hạ nhãn áp. Nếu nhãn áp không điều chỉnh với cắt mống mắt và thuốc, cần chỉ định phẫu thuật.
• Điều trị laser: Chỉ định laser iridotomy sớm để giải quyết cơ chế nghẽn đồng tử
• Điều trị thuốc: Sau khi laser tiếp tục dùng thuốc hạ nhãn áp.
• Điều trị phẫu thuật: Cắt bè củng giác mạc khi không đáp ứng với điều trị thuốc. Trong trường hợp giác mạc còn trong, thể thủy tinh đục tiến triển, có kích thước to hoặc dày, đồng thời điều kiện kỹ thuật cho phép (điều kiện vi phẫu tốt, có kính tiếp xúc để soi góc trong phẫu thuật…), có thể tiến hành lấy thể thủy tinh kết hợp mở góc tiền phòng để điều trị tình trạng nghẽn đồng tử và nghẽn góc.

4.3. Glocom góc đóng nguyên phát không có nghẽn đồng tử

Loại này còn gọi là hội chứng mống mắt phẳng dẫn đến hình thái glocom góc đóng có thể có nghẽn đồng tử hoặc không có nghẽn đồng tử.

• Điều trị thuốc: Lựa chọn đầu tay là thuốc co đồng tử, thuốc có tác dụng kéo mống mắt phía ngoại vi dồn về trung tâm làm góc tiền phòng rộng ra. Nếu chưa đạt được nhãn áp mong muốn có thể dùng phối hợp thêm với các nhóm thuốc khác.
• Điều trị laser: Laser gonioplasty phối hợp với iridotomy được chỉ định khi nhãn áp không điều chỉnh với thuốc hoặc khi không có điều kiện dùng thuốc.
• Điều trị phẫu thuật: Cắt bè củng giác mạc, có thể dùng thêm chất chống chuyển hóa nếu cần.

5. Dự phòng bệnh glocom góc đóng nguyên phát

Cho đến nay, chưa có biện pháp nào có thể phòng được bệnh glocom góc đóng nguyên phát. Vì vậy, việc phát hiện sớm, điều trị sớm và theo dõi thường xuyên là rất quan trọng.

Cần đo nhãn áp, khám đánh tình trạng đĩa thị cho các đối tượng có nguy cơ. Người trên 40 tuổi nên đi khám mắt 1 năm một lần. Những người thân trong gia đình có người từng bị bệnh glocom nên khám mắt cứ 6 tháng một lần.

Glocom góc đóng nguyên phát