Tắc động mạch trung tâm võng mạc: Nguyên nhân và cách điều trị

Võng mạc là màng thần kinh lót mặt trong của nhãn cầu, bám dính hắc mạc ở phía sau. Về giải phẫu võng mạc được chia làm 4 lớp:

• Biểu mô sắc tố: Chỉ 1 lớp tế bào nằm sát hắc mạc, những tế bào này chứa sắc tố.
• Tế bào thị giác: Có 2 loại, tế bào chóp giúp nhìn được các vật trong điều kiện đủ ánh sáng và tế bào que giúp nhìn được trong bóng tối.
• Tế bào 2 cực: Làm nhiệm vụ truyền dẫn xung động thần kinh.
• Tế bào đa cực: Truyền xung động thần kinh lên đường thần kinh thị giác, các sợi trục của tế bào này tập trung lại thành dây thần kinh thị giác.

Khi soi đáy mắt thấy được đầu dây thần kinh thị giác đó là gai thị (đĩa thị). Gai thị nằm lệch về phía mũi, hình tròn hay bầu dục có đường kính 1 – 1,5 mm, trên bề mặt không có tế bào thần kinh thị giác, nên còn gọi là điểm mù sinh lý.

Ở trung tâm cực sau võng mạc, cách gai thị 4 mm về phía thái dương, hơi lệch xuống dưới, có một lỗ nhỏ có sắc tố vàng gọi là hố trung tâm, tập trung nhiều tế bào chóp cỡ nhỏ, đây là vùng cho thị lực tốt nhất gọi là vùng hoàng điểm hay điểm vàng.

Võng mạc nuôi dưỡng nhờ 2 hệ thống động mạch, lớp biểu mô sắc tố và thị giác do hệ thống động mạch hắc mạc nuôi bằng thẩm thấu. Lớp tế bào 2 cực và đa cực do động mạch trung tâm võng mạc nuôi dưỡng.

Động mạch trung tâm võng mạc bắt nguồn từ động mạch mắt, khi cách cực sau nhãn cầu khoảng 1,4cm thì nó chui vào trong thị thần kinh và nằm đúng trục thị thần kinh. Đi vào lõm gai sinh lý của gai thị chia thành 2 nhánh, 1 nhánh đi lên gọi là động mạch gai thị trên và một đi xuống gọi là động mạch gai thị dưới.

Mỗi động mạch gai thị lại chia hai gồm 1 nhánh thái dương và 1 nhánh mũi, các nhánh động mạch này tiếp tục chia nhánh chi phối toàn bộ võng mạc. Các động mạch này không có nối chấp, nếu tắc thì ảnh hưởng vùng võng mạc nó nuôi dưỡng. 

Tắc động mạch võng mạc có thể tắc động mạch trung tâm võng mạc hoặc tắc các nhánh nhỏ của nó, gây nghẽn dòng máu nuôi võng mạc. Nếu mạch máu chính bị tắc thường mất thị lực hoàn toàn và đột ngột. Nếu sự tắc nghẽn xảy ra trong một nhánh nhỏ, có thể mất thị lực một phần hoặc không có triệu chứng. Tình trạng mất thị lực này thường không gây đau.

Bệnh tắc động mạch trung tâm võng mạc được xem là một cấp cứu tối khẩn cấp trong nhãn khoa, cần được xử lý càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ mù hoàn toàn không hồi phục. Bệnh thường xuất hiện mà không có triệu chứng báo trước nên mức độ nguy hiểm càng gia tăng.

1. Nguyên nhân gây tắc động mạch trung tâm võng mạc

Các nguyên nhân gây tắc nghẽn mạch máu phổ biến:

• Huyết khối liên quan đến xơ vữa động mạch: Tắc ở lá sàng là nguyên nhân hay gặp nhiều nhất của tắc động mạch võng mạc, chiếm khoảng 80% các trường hợp.
• Cục nghẽn mạch: Có 3 loại chính là cục nghẽn cholesteron, cục nghẽn canxi và cục nghẽn tiểu cầu – fibrin, tất cả đều thấy ở trong mạch máu.
• Tắc động mạch cảnh: Ở chỗ tách đôi của động mạch cảnh chung, đó là chỗ yếu dễ bị tắc và loét do xơ vữa. 
• Viêm quanh động mạch phối hợp với: Viêm cơ và da, lupus ban đỏ, viêm đa khớp, viêm đa động mạch nút… đôi khi gây tắc nhánh động mạch võng mạc.
• Đau nửa đầu do võng mạc rất hiếm gặp, nguyên nhân do tắc động mạch võng mạc ở người trẻ. Tuy nhiên, chẩn đoán có thể đặt ra sau khi loại trừ các nguyên nhân khác.
• Viêm động mạch tế bào khổng lồ: Có thể gây tắc động mạch trung tâm võng mạc, tắc động mạch mắt.
• Tình trạng tăng đông máu: Bệnh tăng hồng cầu, bệnh đa u tủy, hội chứng kháng phospholipid, đột biến prothrombin, tăng cryoglobulin huyết, kháng protein C hoạt hóa, tăng homocytein huyết, thiếu protein C và S, dột biến antithrombin II…
• Chấn thương mắt hoặc các tổ chức xung quanh mắt, chấn thương nặng ở vùng tiểu khung.
• Do nhiễm trùng máu, tiêm truyền tĩnh mạch có bọt khí.

2. Các thể lâm sàng

Chứng mù thoáng qua do co thắt động mạch

Do co thắt động mạch trung tâm võng mạc, làm giảm cấp máu cho võng mạc cấp tính. Bệnh khởi phát đột ngột khiến mù hoàn toàn một mắt, tuy nhiên thường chỉ kéo dài trong vài phút. Ngoài cơn thị lực và đáy mắt không có dấu hiệu bất thường. Cần làm thêm những xét nghiệm về tim mạch để tìm dấu hiệu hẹp hoặc nghẽn động mạch cảnh.

Tắc nhánh động mạch trung tâm võng mạc

Gây ra những dấu hiệu lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào vị trí tắc. Triệu chứng thường thấy nhất là giảm thị lực đột ngột, người bệnh bị mất vùng nhìn tương ứng với khu vực động mạch bị tắc nghẽn. Kèm theo ở đáy mắt có dấu hiệu phù võng mạc ở khu vực tắc do thiếu tưới máu. Đôi khi phát hiện thấy nguyên nhân gây nghẽn là do mảnh cholesterol hoặc canxi.

Bệnh tắc động mạch trung tâm võng mạc ở người có động mạch mi - võng mạc

Chỉ có khoảng 20% trường hợp người bệnh may mắn có động mạch mi - võng mạc hỗ trợ thì thị lực có thể hồi phục một phần còn lại thì đa phần tiên lượng xấu. Ở trường hợp này khi động mạch bị tắc thì mi võng mạc vẫn có thể hoạt động. Người bệnh vẫn bị giảm thị lực trầm trọng, ở đáy mắt bị phù trắng một vùng giữa gai thị và hoàng điểm nhưng võng mạc xung quanh không bị tổn thương, không đến mức mất hẳn thị lực như các trường hợp khác.

3. Triệu chứng lâm sàng tắc động mạch trung tâm võng mạc

Bệnh tắc động mạch trung tâm võng mạc xảy ra thường không có triệu chứng báo trước.

Các triệu chứng phổ biến bao gồm:

• Thị lực suy giảm đột ngột ở một mắt, không có đau nhức mắt
• Thị trường (vùng nhìn thấy của mắt) bị thu hẹp

Có khoảng 90% trường hợp tắc động mạch võng mạc thị lực chỉ từ bóng bàn tay đến đếm ngón tay.

Nhiều trường hợp phát hiện tình trạng bệnh ngay sau khi ngủ dậy, đột ngột thấy mất thị lực một mắt, không kèm theo đau nhức mắt.

4. Chẩn đoán tắc động mạch trung tâm võng mạc

Để chẩn đoán tắc động mạch trung tâm võng mạc, bác sĩ sẽ thực hiện khám và đánh giá các dấu hiệu:

Khám lâm sàng

Đồng tử hơi giãn, mất phản xạ hoặc phản xạ yếu với ánh sáng trực tiếp, phản xạ liên ứng (khi chiếu sáng vào mắt kia vẫn thấy đồng tử còn phản xạ).

 Soi đáy mắt:

• Động mạch lớn co hẹp nhiều, nhỏ như sợi chỉ, không thấy máu trong lòng động mạch (ở giai đoạn đầu).
• Dấu hiệu phù nề võng mạc do thiếu máu cục bộ: võng mạc mất tính chất trong, chuyển thành màu trắng đục, ánh đồng tử màu xám.
• Vùng hoàng điểm màu hồng hơn bình thường (dấu hiệu hoàng điểm anh đào - do các mô võng mạc xung quanh đã phù và bạc màu).

Cận lâm sàng

• Làm ngay xét nghiệm tốc độ máu lắng, CRP và tiểu cầu để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ nếu người bệnh > 55 tuổi. Nếu bệnh sử và kết quả xét nghiệm phù hợp với viêm động mạch tế bào khổng lồ thì điều trị bằng steroid toàn thân liều cao.
• Kiểm tra huyết áp
• Các xét nghiệm máu khác: Đường máu lúc đói, HbA1C, công thức máu, PT/PTT.
• Ở những người dưới 50 tuổi hoặc có những yếu tố nguy cơ hoặc khám toàn thân có bất thường thì cần xét nghiệm lipid máu, ANA (kháng thể kháng nhân), yếu tố dạng thấp, các test giang mai (RPR hoặc VDRL và FTA-ABS hoặc xét nghiệm kháng thể giang mai đặc hiệu), điện di protein huyết thanh, điện di hemoglobin, hoặc đánh giá tình trạng tăng đông máu.
• Đánh giá động mạch cảnh bằng siêu âm Doppler 2 chức năng.
• Khám tim và ghi điện tim, siêu âm tim, theo dõi bằng máy Holter.
• Chụp mạch huỳnh quang: Động mạch chậm lấp đầy fluorescein và nền hắc mạc bị che mờ do võng mạc phù nề. Tuy nhiên nếu có động mạch thể mi – võng mạc thì có thể lấp đầy ở giai đoạn sớm.
• Chụp OCT võng mạc (Optical Coherence Tomography): Đo chính xác chiều dày võng mạc và thể tích hoàng điểm

5. Điều trị tắc động mạch trung tâm võng mạc

Tắc động mạch trung tâm võng mạc gây thiếu máu cấp tính đến võng mạc dẫn đến tình trạng tổn thương không hồi phục võng mạc nếu không được cấp máu trở lại. Chính vì vậy việc phát hiện và cấp cứu ban đầu với trường hợp tắc động mạch võng mạc là vô cùng quan trọng.

Sau đây là các bước hy vọng đạt kết quả đối với trường hợp bị tắc động mạch dưới 48 giờ:

Xử trí ban đầu:

• Mát xa mắt: Dùng kính 3 mặt gương áp lên nhãn cầu khoảng 10 giây, nghỉ 5 giây sau đó tiếp tục. Mục đích để co bóp động mạch võng mạc, làm ngưng và thay đổi dòng chảy của mạch máu.
• Isosorbide dinitrate 10mg: Đặt dưới lưỡi để làm giãn mạch máu ngoại vi.
• Hạ nhãn áp phối hợp truyền tĩnh mạch Acetazolamide 500mg, tiếp theo truyền tĩnh mạch Manitol 20% (1g/kg) hoặc uống Glycerol 50% (1g/kg).
• Việc xử lý cấp cứu kịp thời có thể làm tăng tỷ lệ cải thiện thị lực 6% – 49%.

Các biện pháp điều trị tiếp theo

• Tăng thông khí: Cho hít thở một hỗn hợp khí 95% oxy và 5% cacbon dioxide để giãn động mạch, đẩy tác nhân gây tắc sang vị trí khác.
• Chọc tiền phòng: Rút bớt dịch trong tiền phòng mắt để giảm áp lực trong mắt để tác nhân tắc sang vị trí khác.
• Tiêm hậu nhãn cầu Tolazoline 50mg để tăng lưu lượng dòng chảy.
• Massage day nhấn mắt: Tạo áp lực thay đổi bên trong mắt để nguyên nhân tắc nghẽn thoát đi được.
• Dùng thuốc giãn mạch dạng uống hoặc tiêm truyền.
• Dùng thuốc hạ nhãn áp như Acetazolamid
• Dùng các loại thuốc chống đông để giảm bớt sự phát triển của huyết khối nếu nguyên nhân tắc là do huyết khối.
• Luôn cần chú ý các bệnh lý toàn thân kèm theo để phối hợp điều trị.

Tắc động mạch võng mạc