Tắc động mạch võng mạc: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Tuần hoàn hắc mạc cung cấp máu cho 1/3 ngoài võng mạc, còn 2/3 trong võng mạc thì được động mạch trung tâm võng mạc phân nhánh cấp máu. 

Động mạch trung tâm võng mạc tách ra từ động mạch mắt, khi còn cách nhãn cầu khoảng 1cm nữa thì chui vào thị thần kinh đi vào nhãn cầu. Khi vào trong nhãn cầu phân nhánh cấp máu nuôi dưỡng cho võng mạc.

Có đến 80% các trường hợp tắc động mạch võng mạc gây suy giảm thị lực nặng, chỉ còn đếm ngón tay thậm chí mất hoàn toàn. Đây là một cấp cứu đặc biệt trong nhãn khoa, xử lý chậm có thể dẫn đến tổn thương thị lực vĩnh viễn.

Tùy vào vị trí động mạch bị tắc mà được phân thành các loại khác nhau:

• Tắc động mạch trung tâm võng mạc
• Tắc nhánh động mạch võng mạc
• Tắc nhánh động mạch thể mi – võng mạc
• Tắc động mạch mắt
• Phối hợp tắc động mạch trung tâm và tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

1. Nguyên nhân gây tắc động mạch võng mạc

Tổn thương tế bào nội mô mạch máu, huyết khối trong lòng mạch, xơ vữa mạch và hẹp lòng mạch được cho là nguyên nhân dẫn đến tắc động mạch võng mạc. Ngoài ra, nhiều bệnh lý toàn thân có thể là nguyên nhân gây nên bệnh tắc động mạch võng mạc.

Các nguyên nhân cụ thể bao gồm:

• Huyết khối liên quan đến xơ vữa động mạch: Tắc ở lá sàng là nguyên nhân hay gặp nhiều nhất của tắc động mạch võng mạc, chiếm khoảng 80% các trường hợp.
• Cục nghẽn mạch: Có 3 loại chính là cục nghẽn cholesteron, cục nghẽn canxi và cục nghẽn tiểu cầu – fibrin, tất cả đều thấy ở trong mạch máu.
• Tắc động mạch cảnh: Ở chỗ tách đôi của động mạch cảnh chung, đó là chỗ yếu dễ bị tắc và loét do xơ vữa. 
• Nghẽn tắc do tim: Khoảng 20% tắc động mạch võng mạc liên quan đến bệnh mạch máu não, vì động mạch mắt là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh trong, các chất gây nghẽn từ tim và động mạch cảnh dễ theo đường máu thẳng tới mắt.
• Viêm quanh động mạch phối hợp với: Viêm cơ và da, lupus ban đỏ, viêm đa khớp, viêm đa động mạch nút… đôi khi gây tắc nhánh động mạch võng mạc.
• Đau nửa đầu do võng mạc rất hiếm gặp, nguyên nhân do tắc động mạch võng mạc ở người trẻ. Tuy nhiên, chẩn đoán có thể đặt ra sau khi loại trừ các nguyên nhân khác.
• Viêm động mạch tế bào khổng lồ: Có thể gây tắc động mạch trung tâm võng mạc, tắc động mạch mắt.
• Tình trạng tăng đông máu: Bệnh tăng hồng cầu, bệnh đa u tủy, hội chứng kháng phospholipid, đột biến prothrombin, tăng cryoglobulin huyết, kháng protein C hoạt hóa, tăng homocytein huyết, thiếu protein C và S, dột biến antithrombin II…
• Chấn thương mắt hoặc các tổ chức xung quanh.

2. Biểu hiện triệu chứng của tắc động mạch võng mạc

Các triệu chứng sớm thường rất nghèo làn, những dấu hiệu sớm cần lưu ý:

• Thị lực suy giảm đột ngột
• Không có đau nhức mắt
• Thị trường (vùng nhìn thấy của mắt) bị thu hẹp
• Các tổn thương thường chỉ ở 1 mắt.

Có khoảng 90% trường hợp tắc động mạch võng mạc thị lực chỉ từ bóng bàn tay đến đếm ngón tay.

3. Chẩn đoán tắc động mạch võng mạc

Để chẩn đoán xác định tắc động mạch võng mạc ngoài biểu hiện lâm sàng gợi ý, bác sĩ cần phải thăm khám và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng.

Chẩn đoán xác định căn cứ vào:

Lâm sàng: Đột ngột mất hoặc giảm thị lực 1 bên mắt, thị trường bị thu hẹp và không có đau nhức mắt.

Khám lâm sàng:

Phản xạ đồng tử liên đới hướng tâm tổn thương nặng

Đáy mắt:

• Thu nhỏ động mạch và tĩnh mạch, cột máu ở động mạch và tĩnh mạch bị ứ trệ tuần hoàn và phân đoạn.
• Võng mạc phù trắng lan rộng
• Hoàng điểm mầu anh đào: Mầu đỏ da cam của vùng hắc mạc, tại hoàng điểm võng mạc mỏng, tương phản với vùng võng mạc nhạt mầu xung quanh.
• Khoảng 20% có nhánh động mạch thể mi - võng mạc: hoàng điểm còn giữ màu bình thường.

Nếu thị lực sáng tối âm tính: Gợi ý đến thiếu máu hắc mạc do tắc động mạch mắt phối hợp với tắc động mạch trung tâm võng mạc.

 Cận lâm sàng

• Làm ngay xét nghiệm tốc độ máu lắng, CRP và tiểu cầu để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ nếu người bệnh > 55 tuổi. Nếu bệnh sử và kết quả xét nghiệm phù hợp với viêm động mạch tế bào khổng lồ thì điều trị bằng steroid toàn thân liều cao.
• Kiểm tra huyết áp
• Các xét nghiệm máu khác: Đường máu lúc đói, HbA1C, công thức máu, PT/PTT.
• Ở những người dưới 50 tuổi hoặc có những yếu tố nguy cơ hoặc khám toàn thân có bất thường thì cần xét nghiệm lipid máu, ANA (kháng thể kháng nhân), yếu tố dạng thấp, các test giang mai (RPR hoặc VDRL và FTA-ABS hoặc xét nghiệm kháng thể giang mai đặc hiệu), điện di protein huyết thanh, điện di hemoglobin, hoặc đánh giá tình trạng tăng đông máu.
• Đánh giá động mạch cảnh bằng siêu âm Doppler 2 chức năng.
• Khám tim và ghi điện tim, siêu âm tim, theo dõi bằng máy Holter.
• Chụp mạch huỳnh quang: Động mạch chậm lấp đầy fluorescein và nền hắc mạc bị che mờ do võng mạc phù nề. Tuy nhiên nếu có động mạch thể mi – võng mạc thì có thể lấp đầy ở giai đoạn sớm.
•  Chụp OCT võng mạc (Optical Coherence Tomography): Đo chính xác chiều dày võng mạc và thể tích hoàng điểm

4. Điều trị bệnh tắc động mạch võng mạc

Tắc động mạch võng mạc gây thiếu máu cấp tính đến võng mạc dẫn đến tình trạng tổn thương không hồi phục võng mạc nếu không được cấp máu trở lại. Chính vì vậy việc phát hiện và cấp cứu ban đầu với trường hợp tắc động mạch võng mạc là vô cùng quan trọng.

Sau đây là các bước hy vọng đạt kết quả đối với trường hợp bị tắc động mạch dưới 48 giờ:

Xử trí ban đầu

• Mát xa mắt: Dùng kính 3 mặt gương áp lên nhãn cầu khoảng 10 giây, nghỉ 5 giây sau đó tiếp tục. Mục đích để co bóp động mạch võng mạc, làm ngưng và thay đổi dòng chảy của mạch máu.
• Isosorbide dinitrate 10mg: Đặt dưới lưỡi để làm giãn mạch máu ngoại vi.
• Hạ nhãn áp phối hợp truyền tĩnh mạch Acetazolamide 500mg, tiếp theo truyền tĩnh mạch Manitol 20% (1g/kg) hoặc uống Glycerol 50% (1g/kg).
• Việc xử lý cấp cứu kịp thời có thể làm tăng tỷ lệ cải thiện thị lực 6% – 49%.

Điều trị tiếp theo

Nếu các bước trên không thành công, tuần hoàn không tái tạo sau 20 phút, các bước điều trị sau được tiến hành:

• Chọc hút thuỷ dịch tiền phòng
• Tiêm tĩnh mạch Streptokinase 750.000 ĐV để làm tan khối tắc fibrin, phối hợp với tiêm tĩnh mạch Methyl-Prednisolone 500mg để giảm phản ứng của Streptokinase và xuất huyết.
• Thở hỗ hợp khí 95% oxy và 5% CO2 để làm giãn mạch võng mạc.
• Tiêm hậu nhãn cầu Tolazoline 50mg để tăng lưu lượng dòng chảy.
• Luôn cần chú ý các bệnh lý toàn thân kèm theo để phối hợp điều trị.

5. Tiên lượng và biến chứng của bệnh

• Tiên lượng dựa trên nhiều yếu tố như: Tuổi, bệnh lý kèm theo, vị trí tắc mạch, thời gian đến khám… Tuy nhiên nói chung tiên lượng vẫn nặng, chỉ có khoảng 21 – 35% trường hợp thị lực phục hồi có thể nhìn được. 
• Nếu người bệnh đến bệnh viện kịp trong vòng 2 giờ sau khi có triệu chứng đầu tiên, thị lực có thể phục hồi, phù võng mạc mất đi sau vài ngày, động mạch lưu thông lại bình thường.
• Trường hợp tắc nhánh động mạch, các tổn thương ổn định, khuyết thị trường vùng võng mạc tương ứng, cũng có trường hợp tắc lan rộng ra toàn bộ võng mạc.
• Thường không mấy khi đến kịp vì vậy tiến triển không tốt, thị lực mất hoàn toàn, teo gai thị sau 1 tháng, co hẹp các động mạch võng mạc, mạch máu có thể xơ trắng, dẫn đến glocom do tân mạch.
• Cần điều trị các bệnh toàn thân có nguy cơ cao như xơ vữa mạch máu, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh thận… người bệnh không nên hút thuốc lá, tuân thủ điều trị theo chỉ dẫn của bác sĩ, khám kiểm tra mắt định kỳ.

Tắc động mạch võng mạc