Ung thư gan: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị hiệu quả

Bệnh ung thư gan khá thường gặp, là 1 trong 8 bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới, ước tính mỗi năm có khoảng 250.000 ca mới mắc. Tại Việt Nam ung thư gan đứng hàng thứ nhất kể cả về tỷ lệ tử vong và số ca mắc mới.

Tùy thuộc nguồn gốc khối u ác tính mà ung thư gan được chia thành ung thư gan nguyên phát và ung thư gan thứ phát.

Ung thư gan nguyên phát

Các khối ung thư gan nguyên phát hình thành từ các tế bào của nhu mô gan hoặc tế bào đường mật. Trong đó gồm các khối u biểu mô và khối u phát triển từ trung mô.

Các khối u biểu mô:

• Ung thư tế bào gan (HCC)              
• Ung thư tế bào gan xơ dẹt là những khối u có nguồn gốc từ tế bào gan
• Ung thư tế bào đường mật trong gan có nguồn gốc từ tế bào đường mật
• Ung thư hỗn hợp (Cholangio hepatocarcinoma)

Các khối u phát triển từ trung mô thường hiếm bao gồm:

• U mạch máu (u máu gan)
•  U nguyên bào gan
• U cơ trơn
• U cơ vân

Ung thư gan thứ phát (còn gọi là ung thư di căn gan)

Khoảng 40% các ung thư có thể di căn gan, trong đó 95% từ các ung thư nguyên phát thuộc hệ thống vùng lấy máu của hệ thống tĩnh mạch cửa (dạ dày, ruột non, đại tràng, tụy và đường mật). Ngoài ra các khối nguyên phát di căn gan có thể là vú, phổi, tuyến giáp, các cơ quan sinh dục – tiết niệu. Tổn thương di căn có thể có một vài khối nhỏ trên nền gan lành. Đôi khi nhiều khối hoặc một khối lớn.

Một số thể đặc biệt có thể gặp:

• Di căn thể nang có hình ảnh giống nang gan hoặc áp xe. Nó có thể lắng cặn với mức dịch – dịch, dạng này hay gặp trong di căn ung thư cơ trơn, ung thư hắc tố, ung thư nhầy.
• Di căn thể vôi hóa thường là vôi hóa nhỏ rải rác hay gặp ung thư dạng dịch nhầy đại tràng hoặc của buồng trứng.
• Di căn giàu mạch máu thường thấy ở các khối u nội tiết (u carcinoid, tụy, vỏ thượng thận), ung thư tế bào rau thai, ung thư thận.
• Di căn thể thâm nhiễm lan tỏa: Tổn thương lan tỏa dạng bè, cấu trúc khó xác định thường thấy trong ung thư thận.
• Di căn bạch huyết: Tổn thương thành dải phân nhánh theo tĩnh mạch cửa.

1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây ung thư gan

Cho đến nay, nguyên nhân gây ung thư gan chưa biết rõ. Tuy nhiên, có một số yếu tố được xác định là yếu tố nguy cơ, đó là:

• Các bệnh gan mạn tính: Nhiều bệnh gan mạn tính được coi là nền của ung thư gan như xơ gan (do bất cứ nguyên nhân gì), viêm gan mạn tính,…
• Viêm gan do vi rút: Vùng có tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C cao thì tỷ lệ ung thư gan cũng cao.
• Độc tố nấm mốc (Aflatoxin): Có nhiều trong lạc (đậu phộng) được chứng minh là chất gây ung thư gan ở chuột và gia cầm. Một số nghiên cứu phát hiện thấy chất Aflatoxin B1 có trong tổ chức gan của 83,3% bệnh nhân ung thư gan nguyên phát.
• Các yếu tố khác có thể là nguyên nhân gây ung thư gan, như uống nhiều rượu, di truyền, chủng tộc, chất độc da cam, nhiễm sắt huyết thanh,…
•  Yếu tố nội tiết: Ung thư gan ở nam nhiều hơn nữ cũng gợi ý vai trò của hormon sinh dục. Ngoài ra còn thấy xuất hiện ung thư gan ở những người được điều trị dài ngày với androgen hoặc ở những phụ nữ dùng thuốc tránh thai.

2. Phân loại ung thư gan

Theo tổ chức học, ung thư gan được chia ra:

• Ung thư biểu mô gan
• Ung thư biểu mô ống mật
• Ung thư gan thể hỗn hợp

• Thể gan to, nhân cứng
• Thể gan to, đau, sốt (dễ nhầm với áp xe gan)
• Thể gan to, vàng da
• Thể gan to trên mặt có u cục to nhỏ không đều, cứng
• Thể có sốt cao (39 – 40 0C), thể này tiến triển nhanh, tử vong sớm
• Thể có cổ trướng mức độ vừa, dịch hồng
• Thể ung thư mặt trên gan
• Thể ung thư mặt dưới gan.

3. Biểu hiện lâm sàng của ung thư gan

Giai đoạn đầu biểu hiện rất nghèo nàn, hầu như không có biểu hiện gì, đây là lý do khi phát hiện thì bệnh đã nặng.

Triệu chứng cơ năng: Thường thấy chán ăn, đau vùng dưới sườn phải, gầy sút cân

Triệu chứng thực thể:

• Giai đoạn sớm: Chủ yếu là gan to, có thể khám thấy khối vùng gan, ấn không đau. Đôi khi khối u bị hoại tử, bội nhiễm hoặc áp xe hóa trở nên mềm và ấn đau.
• Giai đoạn muộn: Vàng da, cổ trướng, phù chân, tuần hoàn bàng hệ, khối u lan tỏa, mất tính di động.

Biểu hiện toàn thân: Giai đoạn sớm chưa có biểu hiện gì nhiều, về sau gầy sút cân, suy kiệt nhanh chóng. Có thể sốt, đau đầu liên tục, cổ trướng, vàng da.

4. Cận lâm sàng của bệnh ung thư gan

Xét nghiệm máu

• Biểu hiện thiếu máu: Hồng cầu giảm nhẹ, huyết sắc tố giảm.
• Bạch cầu và công thức bạch cầu bình thường.
• Protein giảm, tỷ lệ A/G < l.
• Bilirubin máu có thể tăng.
• Men gan tăng nhẹ hoặc vừa
• Glucose máu thấp (do giảm tổng hợp và dự trữ glycogen hoặc u có chứa chất tương tự insulin).
• Xét nghiệm arginase của tổ chức gan: Phải sinh thiết gan để làm xét nghiệm này, bình thường trên 120UI, trong ung thư gan giảm xuống dưới 30UI.

Xét nghiệm miễn dịch

Xét nghiệm Alpha - Foetoprotein (AFP) là một xét nghiệm đặc hiệu. AFP là một glucoprotein thường chỉ có trong thời kỳ bào thai. Trong ung thư gan nguyên phát gặp tỷ lệ AFP (+) từ 60 - 90%. Đối với ung thư gan thứ phát xét nghiệm này âm tính. Khi AFP định lượng (> 20 ng/ml được coi là dương tính) và trên 200 ng/ml thì có giá trị chẩn đoán xác định là ung thư tế bào gan. Xét nghiệm AFP còn được dùng để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm gan là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán ung thư gan, được áp dụng nhiều, cho tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao. Siêu âm cho biết kích thước và vị trí u (khối u có âm vang tăng). Siêu âm còn giúp hướng dẫn cho các biện pháp điều trị ung thư gan (cắt gan, tiêm diệt u qua da). Tuy nhiên, siêu âm không cho biết bản chất khối u. Siêu âm Doppler giúp đánh giá sự xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới.
• Chụp cắt lớp (CT scaner), nhất là chụp cắt lớp có tiêm cản quang: Có giá trị chẩn đoán rất sớm, 94% phát hiện được những u có đường kính > 3 cm và xác định rõ ràng vị trí u. Đây là phương pháp tốt để chẩn đoán ung thư gan.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI): Có độ chẩn đoán chính xác cao (đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác tới 97,5% với các u > 2 cm) và nhất là giúp phát hiện tổn thương xâm lấn tĩnh mạch trên gan.
• Chụp gan xa không chuẩn bị: Thấy bóng gan to, ít thấy phản ứng màng phổi, có thể thấy hình ảnh vòm hoành cao.
• Chụp X quang lồng ngực: Có thể phát hiện thấy di căn phổi.
• Chụp tĩnh mạch cửa: Thấy vùng gan không ngấm thuốc, có hình khuyết cắt cụt, song không biết bản chất khối u.

Các phương pháp khác

• Soi ổ bụng: Có thể đánh giá được kích thước, nhìn được trực tiếp các u trên bề mặt gan, nhưng hiện nay ít làm do có nhiều biện pháp chẩn đoán mới không xâm lấn tốt hơn.
• Chọc sinh thiết gan: Nhằm xét nghiệm mô bệnh học, nhất là khi nghi ngờ giữa ung thư và áp xe gan. Chọc sinh thiết gan với hướng dẫn của siêu âm giúp tiến hành kỹ thuật thuận lợi, ít tai biến và tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao.

Chẩn đoán xác định ung thư gan

Chẩn đoán xác định, dựa vào các triệu chứng sau:

• Hay mệt mỏi, ăn uống kém, gầy sút cân
• Gan to, cứng, sờ thấy khối u vùng gan
• Xét nghiệm AFP dương tính, nếu định lượng AFP trên 200ng/mL thì chẩn đoán xác định ung thư tế bào gan.
• Siêu âm gan, chụp CT, MRI ổ bụng: Phát hiện thấy khối u
• Chọc sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh: Cho kết quả chính xác, giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán thể ung thư gan.
• Đối tượng có nguy cơ: Viêm gan virut, xơ gan, nghiện rượu,…

5. Chẩn đoán phân biệt bệnh ung thư gan

Ung thư gan cần chẩn đoán đoán phân biệt với các bệnh:

Áp xe gan: Có sốt cao, gan to, đau, xét nghiệm máu có bạch cầu tăng, AFP âm tính, siêu âm có hình ổ loãng âm, chọc hút có mủ màu socola….

U lành tính ở gan: 

• U máu gan: Là u lành tính thường gặp nhất, hình ảnh siêu âm là tăng âm, phát hiện rõ khi chụp cắt lớp có tiêm thuốc cản quang. U máu nếu không to ra thì không cần điều trị, chỉ điều trị khi phát triển to, chèn ép xung quanh hoặc dọa vỡ.
• Nang gan: Trên siêu âm thấy hình ảnh khối trống giảm âm, ranh giới rõ. Nang gan thường không có triệu chứng gì, chỉ có biểu hiện lâm sàng khi nang quá to, nhiễm trùng, chảy máu, vỡ….
• Các u khác: Xơ gan phì đại, 

Bệnh gan tim: Gan to do suy tim phải, thường kèm theo khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, phù mặt, phù 2 chân…

6. Điều trị ung thư gan

Ung thư gan phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên, là biện pháp có hiệu quả nhất, nhưng hạn chế là không phẫu thuật được khi khối u đã di căn hoặc quá to. Các biện pháp khác như hóa trị liệu, xạ trị chỉ là hỗ trợ và tạm thời.

Phẫu thuật cắt gan

Là biện pháp điều trị hiệu quả nhất, đặc biệt đối với trường hợp ung thư gan không có xơ gan. Tuy nhiên, thường đến muộn, nên chỉ còn khoảng 20% có chỉ định phẫu thuật cắt gan.

Thắt động mạch gan

Là phương pháp điều trị tạm thời, có tác dụng giảm nguồn máu động mạch nuôi dưỡng khối u. Chỉ định trong các trường hợp không còn khả năng cắt gan.

Ghép gan

Phương pháp này cắt toàn bộ gan, rồi ghép gan người cho. Là lựa chọn duy nhất trong trường hợp ung thư gan có xơ gan mất bù. Chỉ định ghép gan được đặt ra khi khối u có kích thước dưới 5cm, có không quá 3 khối u, chưa có xâm lấn mạch máu.

Các phương pháp không phẫu thuật

Phương pháp gây tắc mạch qua chụp động mạch gan chọn lọc: Phương pháp này gây tắc các mạch máu nuôi khối u, qua đó làm hoại tử khối u.

Phương pháp phá hủy u gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm: Tiêm hóa chất vào khối u (có thể tiêm cồn hoặc acid acetic…), có tác dụng tốt với những khối u nhỏ đường kính dưới 3cm.

Hóa trị liệu

Điều trị bằng thuốc chống phân bào, chống chuyển hóa 5-Fluouracyl, Vincristin. Tỷ lệ đáp ứng thấp khoảng 10 – 15%.

Xạ trị

Xạ trị từ bên ngoài: Sử dụng phương pháp chiếu Coban 60, rất ít hiệu quả

Xạ trị tại chỗ: Kết hợp với phương pháp gây tắc mạch, sử dụng I131, Y90… cho kết quả khá tốt, hết đau, giảm kích thước khối u, giảm AFP.

Tiến triển và tiên lượng

• Ung thư gan tiến triển rất nhanh, thường khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi tử vong khoảng 6 tháng.
• Ung thư gan tỷ lệ di căn tương đối thấp hơn các ung thư khác: Di căn hạch khoảng 20%, di căn phổi khoảng 15%.
• Tiên lượng của ung thư gan rất xấu, khoảng 80% là tử vong trước khi di căn.

Ung thư gan