Tóm tắt nội dung
Ống hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hóa, dài khoảng 2,5 - 5 cm từ da rìa hậu môn lên phía trực tràng ngang mức cơ nâng hậu môn. Ống hậu môn được bao bọc quanh bởi các cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Cơ thắt trong là phần kéo dài của bó cơ dọc vòng của trực tràng, được bao bọc ở trên bởi cơ nâng hậu môn và ở dưới bởi bó nông của cơ thắt ngoài.
Mốc giải phẫu quan trọng nhất trong vùng này là đường lược với các hốc hậu môn được tạo thành bởi các nếp niêm mạc. Đây là vị trí chuyển tiếp giữa biểu mô trụ đơn ở phía trên (giống như đại trực tràng) và biểu mô vảy ở tầng dưới (giống như da ở rìa hậu môn). Rìa hậu môn được tính từ vị trí xuất hiện da và theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới thì u ở rìa hậu môn được phân vào loại u của da.
Mặc dù, hiếm gặp và chỉ trên một đoạn ngắn của đường tiêu hóa nhưng ung thư ống hậu môn cũng bao gồm rất nhiều loại khác nhau do đặc điểm giải phẫu và cấu trúc mô học phức tạp của nó. Ung thư biểu mô vảy là loại tổn thương hay gặp nhất nhưng u hạt, u tế bào chuyển tiếp, u hắc tố… cũng có thể gặp đơn độc hoặc phối hợp với nhau.
1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ung thư ống hậu môn
Nguyên nhân ung thư ống hậu môn hiện nay chưa được chứng minh. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ gây bệnh bao gồm:
- Nhiễm HPV (Human papillomavirus): Các nghiên cứu đã chứng minh nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ của ung thư hậu môn. Quan hệ tình dục với người nhiễm HPV là đường lây truyền phổ biến nhất.
- Tuổi tác: Đa số mắc ung thư ống hậu môn ở độ tuổi 50 – 80
- Kích thích thường xuyên ở hậu môn: Như các kích thích gây sưng, phồng, đỏ, đau… làm tăng nguy cơ phát triển ung thư ống hậu môn
- Rò hậu môn: Tình trạng lỗ rò thông thường giữa ống hậu môn và da bên ngoài, lỗ rò thường xuyên chảy dịch, phân gây kích thích mô xung quanh lỗ hậu môn
- Hút thuốc lá: Là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể, trong đó có ống hậu môn. Người hút thuốc lá nguy cơ ung thư hậu môn tăng gấp 8 lần so với người không hút thuốc.
- Suy giảm miễn dịch: Người suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, người ghép tạng, người dùng các thuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ mắc ung thư hậu môn cao.
2. Triệu chứng lâm sàng của ung thư ống hậu môn
Giai đoạn đầu thường không rõ ràng và nói chung các triệu chứng không có gì đặc hiệu cả. Nhưng thường có cá triệu chứng sau:
- Chảy máu từ hậu môn: Máu đỏ tươi, có thể là rỉ máu đỏ tươi ra giấy vệ sinh, hoặc rỉ máu liên tục
- Đau: Cảm giác đau tức, nặng vùng hậu môn
- Ngứa và chảy dịch từ ống hậu môn: Dịch có thể chứa máu hoặc dịch có mùi hôi
- Biến dạng vùng hậu môn: Có thể sờ thấy khối u qua da hoặc mất cân đối vùng hậu môn
- Rối loạn tiêu hóa: Lúc tiêu chảy, lúc táo bón
- Thay đổi khuôn phân: Thường khuôn phân dẹt
- Tuy nhiên có đến 25% các trường hợp được chẩn đoán ung thư hậu môn mà hoàn toàn không có biểu hiện triệu chứng nào. Chỉ tình cờ phát hiện khi khám hậu môn, trực tràng.
3. Chẩn đoán xác định ung thư ống hậu môn
Lâm sàng: Có các biểu hiện như đau, chảy máu, chảy dịch từ hậu môn, biến dạng vùng hậu môn kèm theo rối loạn tiêu hóa, thay đổi khuôn phân
Khám thực thể tại chỗ: Thăm khám trực tràng phát hiện khối u hoặc biến dạng, lệch vùng hậu môn
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Nội soi trực tràng phát hiện khối u ở ống hậu môn
- Siêu âm qua nội soi: Đánh giá mức độ xâm lấn khối u, tìm kiếm các dấu hiệu di căn hạch vùng
- Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán di căn xa có thể được thực hiện như: Chụp X quang tim phổi, chụp CT ổ bụng và tiêu khung, chụp cộng hưởng từ tiểu khung, chụp PET-CT…
- Xét nghiệm kháng nguyên ung thư: Xét nghiệm SCC là dấu ấn ung thư biểu mô vảy có thể được thực hiện trong ung thư ống tiêu ống hậu môn. Tuy nhiên giá trị chẩn đoán và theo dõi còn chưa thật rõ ràng.
- Sinh thiết: Kết quả sinh thiết và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán xác định chính xác là u ác hay u lành tính.
4. Phân loại ung thư ống hậu môn theo giải phẫu bệnh
Phần lớn các trường hợp ung thư ống hậu môn là ung thư biểu mô vảy (74%), sau đó đến ung thư biểu mô tuyến từ trực tràng thấp (19%), u hắc tố (4%) và các loại u hiếm gặp khác như u lympho, sarcome, carcinoide. Các ung thư ở rìa hậu môn thì xếp vào nhóm ung thư da và điều trị giống như một trường hợp ung thư da.
Ung thư biểu mô tuyến
- Thường là tổn thương xâm lấn từ trên xuống của ung thư trực tràng hoặc từ lớp biểu mô trụ của vùng chuyển tiếp, rất hiếm khi xuất phát trực tiếp từ các ống tuyến tại hốc hậu môn.
- Thường gặp ở người già hoặc trường hợp dị tật hậu môn trực tràng đôi. Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu với những đợt rò quanh hậu môn, áp xe tái phát nhiều lần
Ung thư biểu mô vảy
- Thường gặp ở lứa tuổi trung niên, nữ nhiều hơn nam với biểu hiện lâm sàng có xuất huyết tiêu hóa thấp, đau tầng sinh môn hoặc sờ thấy khối tại chỗ.
- Đại thể: Thường gặp các khối u dạng nốt, loét bề mặt, kích thước từ 3 đến 4 cm hoặc hơn, xâm lấn sâu vào thành ống hậu ông và thâm nhiễm rộng ra xa ở lớp dưới niêm mạc của trực tràng cũng như ra ngoài rìa hậu môn.
- Vi thể: Rất thay đổi nhưng gợi ý phần nào tới cấu trúc da (có keratin, biệt hóa cao) hoặc không (ở vùng chuyển tiếp), có thể dạng biểu mô lát với các thành phần đa dạng và che phủ bởi các tế bào nhỏ không biệt hóa ở xung quanh kèm theo hoại tử trung tâm khối u; có thể có thâm nhiễm mạnh của bạch cầu ưa toan.
U lympho ống hậu môn
U lympho ống hậu môn chiếm khoảng 3% tổng số u lympho đường tiêu hóa trong cộng đồng và 26% tương ứng ở nhóm bị AIDS. Tỷ lệ này có thể do những chấn thương tại chỗ vùng hậu môn hoặc nhiễm trùng mạn tính.
U hắc tố melanoma
- Tương đối hiếm với tỷ lệ mắc chỉ bằng 10% ung thư biểu mô tế bào vảy và thường bị nhầm lẫn với búi trĩ sa và dẫn đến chẩn đoán muộn. Tiên lượng dựa vào kích thước u và mức độ xâm lấn (xâm lấn dưới 2 cm có tiên lượng tốt nhất).
- Đại thể: U có thể đơn độc hoặc dạng khối, màu loang lổ (80%), thường phát triển từ vị trí gần đường lược.
5. Chẩn đoán giai đoạn ung thư hậu môn dựa hệ thống TNM
T: khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ
- T1: Kích thước < 2 cm
- T2: Kích thước >= 2 cm và < 5 cm
- T3: Kích thước > = 5 cm
- T4: Xâm lấn các tạng lân cận (âm đạo, niệu đạo, bàng quang)
N: hạch vùng
- N0: Chưa có di căn hạch
- Nx: Không đánh giá được hạch
- N1: Di căn hạch quanh trực tràng
- N2: Di căn hạch chậu trong hoặc hạch bẹn một bên
- N3: N1 + N2 hoặc di căn hạch cả hai bên
M: di căn xa
- M0: Không thấy di căn xa
- M1: Di căn xa
Giai đoạn bệnh dựa vào phân loại TNM:
- Giai đoạn 0: Tis, N0, M0
- Giai đoạn 1: T1, N0, M0
- Giai đoạn 2: T2-3, N0, M0
- Giai đoạn 3A: T1-3, N1, M0 hoặc T4, N0, M0
- Giai đoạn 3B: T4, N1, M0 hoặc T1-4, N2-3, M0
- Giai đoạn 4: T1-4, N0-3, M1
6. Điều trị bệnh ung thư ống hậu môn
Ung thư ống hậu môn biểu mô vảy có thể được điều trị triệt để bằng xạ trị hoặc hóa xạ trị phối hợp. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn chỉ được chỉ định nếu điều trị nội khoa thất bại.
6.1. Hóa trị liệu
Hóa trị liệu được chỉ định với các trường hợp ung thư hậu môn giai đoạn T1-2, N1-3, M0 hoặc T3-4, N bất kỳ, M0. Mục tiêu chính cần đạt được là bảo tồn được cơ thắt hậu môn.
Trong trường hợp bệnh ung thư hậu môn xâm lấn hạch bẹn, phẫu thuật tại chỗ lấy hạch bẹn có thể được tiến hành đồng thời với hóa xạ phối hợp. Tỷ lệ kiểm soát tổn thương vùng lên tới 90% các trường hợp và 50% các trường hợp sống trên 5 năm.
6.2. Xạ trị
Xạ trị đơn thuần được chỉ định với trường hợp ung thư hậu môn giai đoạn T1-2, N0, M0 và kích thước u dưới 4 cm.
6.3. Phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật ngay từ đầu rất ít, thường chỉ định phẫu thuật trong trường hợp sau:
- Ung thư ống hậu môn giai đoạn sớm (giai đoạn 1, 2): Phẫu thuật cắt bỏ khối u và theo dõi sát sau phẫu thuật
- Điều trị nội khoa thất bại
- Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trước khi tiến hành hóa trị, xạ trị
- Trường hợp chống chỉ định với xạ trị tiểu khung (chẳng hạn như đã xạ trị điều trị ung thư cổ tử cung).
7. Dự phòng ung thư ống hậu môn
Hiện nay vẫn chưa có các biện pháp phòng ngừa đặc hiệu ung thư ống hậu môn. Các biện pháp chủ yếu là phòng ngừa các yếu tố nguy cơ:
- Bỏ hút thuốc lá
- Tiêm phòng HPV
- Quan hệ tình dục an toàn: Tránh lây nhiễm HPV và HIV
- Điều trị sớm và triệt để bệnh lý vùng hậu môn, trực tràng.
Ung thư ống hậu môn
