Ở nước ta, chưa được quan tâm một cách đúng mức, nên tỷ lệ mắc bệnh còn khá cao. Thấp khớp cấp có thể gây tổn thương van tim và để lại di chứng ở van tim. Ngày nay với tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh, đã hạn chế được thấp khớp một cách rõ rệt.
1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Bệnh thường xuất hiện sau một nhiễm liên cầu ở đường hô hấp. Có nhiều chủng liên cầu có thể gây viêm đường hô hấp, nhưng chỉ có chủng liên cầu tan huyết beta, nhóm A mới có thể gây bệnh thấp khớp.
Không phải vi khuẩn gây bệnh tấn công trực tiếp vào khớp, cũng không phải do độc tố của vi khuẩn, mà do phức hợp kháng nguyên – kháng thể gây ra. Ban đầu từ tác nhân liên cầu tan huyết beta nhóm A, gây viêm họng, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại vi khuẩn.
Một số cơ quan trong cơ thể có cấu trúc gần giống với cấu trúc của vi khuẩn, nên khi phức hợp kháng nguyên – kháng thể chống lại vi khuẩn, đồng thời cũng tấn công cả vào tổ chức của cơ thể có cấu trúc gần giống với cấu trúc của vi khuẩn. Vì thế mà bệnh thấp khớp còn gọi là bệnh tự miễn dịch.
2. Yếu tố nguy cơ
- Giới tính: Tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn và điều trị khó khăn hơn nam rất nhiều.
- Tính gia đình: Nếu trong gia đình, họ hàng có người đã bị mắc bệnh thấp khớp thì nguy cơ mắc bệnh sẽ cao hơn trường hợp gia đình không có tiền sử với căn bệnh này.
- Tiếp xúc nhiều với acetone, xăng dầu và thuốc trừ sâu: Những người làm nghề tiếp xúc nhiều với hóa chất này có nguy cơ mắc bệnh cao hơn rất nhiều.
- Chế độ dinh dưỡng không hợp lý, sức đề kháng yếu, thừa cân, béo phì
- Những người hút thuốc là, thường xuyên tiếp xúc với khói bụi, ô nhiễm môi trường.
- Độ tuổi mắc bệnh thường từ 5 – 20, rất ít khi gặp dưới 3 tuổi và sau 30 tuổi.
3. Biểu hiện lâm sàng
- Trước khi có biểu hiện ở khớp, thường có viêm họng với biểu hiện sốt, ho, đau họng, nuốt khó, nổi hạch dưới hàm…
- Biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng như mệt mỏi, chán ăn, đau người, đau mình mẩy,…
- Tại khớp, điển hình là tình trạng viêm khớp với biểu hiện sưng, nóng, đỏ đau, hạn chế vận động các khớp. Viêm khớp có tính chất di chuyển, tức viêm lần lượt hết khớp này đến khớp khác, khỏi không để lại di chứng. Vị trí viêm khớp hay gặp là khớp gối, cổ chân, khuỷu, vai. Rất ít khi gặp ở các khớp nhỏ (ngón tay, ngón chân), hầu như không gặp ở cột sống và khớp háng.
- Tại tim có thể biểu hiện viêm màng trong tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm tim toàn bộ.
- Biểu hiện ở các bộ phận khác, có thể gặp hạt Maynet dưới da, ban vòng, múa giật, tràn dịch màng phổi, ….
4. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm và sinh hóa:
+ Công thức máu có thể thấy thiếu máu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Các xét nghiệm viêm không đặc hiệu: Tốc độ máu lắng tăng, điện di protein huyết thanh tăng (tăng alpha 2 và gamma globuline), CRP dương tính….
- Các xét nghiệm phát hiện nhiễm liên cầu khuẩn:
+ Cấy dịch họng tìm liên cầu khuẩn: Rất ít khi thấy.
+ Định lượng antistreptolysin O (ASLO): ASLO tăng sau nhiễm liên cầu ở họng khoảng 15 ngày, kéo dài từ 3 – 5 tuần rồi giảm dần. Có tới 20% bệnh nhân thấp khớp cấp không tăng ASLO, ngược lại nhiều người có ASLO tăng nhưng không bị thấp khớp cấp. Mức độ tăng của ASLO không song song với mức độ nặng nhẹ của bệnh.
- Các dấu hiệu điện tim trong bệnh thấp khớp cấp:
+ Blốc nhĩ thất
+ Những dấu hiệu của viêm màng ngoài tim
+ Các rối loạn về nhịp tim
5. Chẩn đoán thấp khớp cấp
- Chẩn đoán xác định:
Hiện nay thường sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán do Jones đề xuất 1944 và được hội tim mạch Mỹ cải tiến vào năm 1955, 1965 và 1982. Tiêu chuẩn gồm có:
+ 5 tiêu chuẩn chính:
1. Viêm tim (viêm cơ tim, viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim)
2. Viêm khớp, viêm khớp cấp có di chuyển.
3. Múa giật
4. Hạt Meynet
5. Ban vòng
+ 5 tiêu chuẩn phụ:
1. Sốt
2. Đau khớp (không có biểu hiện viêm)
3. Tiền sử có đợt viêm khớp cấp hoặc có di chứng bệnh van tim (hẹp hở van tim).
4. Tốc độ lắng máu tăng hoặc CRP dương tính.
5. Khoảng PQ kéo dài trong điện tim.
+ Những dấu hiệu của nhiễm liên cầu khuẩn:
1. Tìm thấy liên cầu ở họng.
2. Định lượng ASLO tăng
3. Định lượng các kháng thể khác: AH, ADNase B,…
* Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính.
* Chẩn đoán nhiều khả năng khi có 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.
* Khi chỉ có 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ thì làm thêm các xét nghiệm nhiễm liên cầu khuẩn.
- Tiến triển và tiên lượng:
Từ khi có kháng sinh và corticoid, tiên lượng của bệnh thấp khớp cấp thay đổi nhiều:
+ Khỏi không để lại di chứng: Trong 6 năm đầu có 75% khỏi không để lại di chứng, trong 12 tuần đầu khỏi 90% không để lại di chứng. Khoảng 5% trường hợp bệnh kéo dài tới 6 tháng với các biểu hiện viêm tim nặng hoặc múa giật tồn tại dai dẳng.
+ Thấp tái phát: Được coi là tái phát khi thấp khớp cấp đã khỏi (lâm sàng, xét nghiệm), bệnh lại xuất hiện trở lại với các dấu hiệu về khớp, tim … thời gian được tính sau 2 tháng. Thấp tái phát hay gặp ở những bệnh nhân thể nặng, điều trị không đầy đủ, không được điều trị dự phòng. Những đợt tái phát có thể xuất hiện viêm tim, đặc biệt ở những bệnh nhân đã có tổn thương tim từ những đợt trước, tái phát làm cho tổn thương tim nặng lên.
+ Thấp tiến triển: Là một kiểu diễn biến xấu của bệnh với các dấu hiệu lâm sàng nặng và tăng dần nhất là ở tim, bệnh kéo dài liên tục có nhiều đợt nặng lên, thời gian nhiều tháng có khi hàng năm. Bệnh nhân có thể tử vong do suy tim cấp hoặc để lại các di chứng nặng nề ở van tim.
6. Điều trị thấp khớp:
- Sử dụng corticoid sớm mang lại tác dụng nhanh, kết quả chắc chắn, ít tai biến vì sử dụng thời gian ngắn, chỉ nên dùng đường toàn thân loại uống. Đối với thể thấp nặng, tiến triển nhanh có thể dụng corticoid đường tĩnh mạch.
- Thuốc chống viêm không steroid: Nhiều tác giả nghiêng về việc sử dụng aspirin hơn là corticoid, thuốc có tác dụng không kém, giá rẻ. Nhưng nếu dùng kéo dài có thể có tác dụng phụ, nhất là ở dạ dày. Có thể gây viêm, loét dạ dày.
- Kháng sinh được dùng để điều trị tình trạng nhiễm liên cầu. Có nhiều loại kháng sinh, như Penicillin G, Benzathin Penicillin. Nếu dị ứng với Penicillin, thay bằng các kháng sinh khác như Erythromycin, Sulfadiazin….
- Các thuốc khác:
+ Khi có dấu hiệu múa giật, phải cho thêm các thuốc an thần như Diazepam, Chlopromazin.
+ Đối với các trường hợp có suy tim cấp cần điều trị với các thuốc trợ tim và lợi tiểu.
7. Dự phòng
- Dự phòng nhiễm liên cầu bằng cách cải thiện chế độ sống, tăng cường vệ sinh, giữ ấm, khám và giải quyết các ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai, mũi, họng, răng, điều trị viêm xoang …
- Dự phòng thấp khớp cấp tái phát, tiêm bắp Benzathin Penicillin 600.000 IU đối với trẻ em nặng trên 30kg hoặc người lớn, 3 tuần 1 mũi.
Nếu không có biểu hiện ở tim, tiêm liền 5 năm sau đó theo dõi nếu có dấu hiệu tái phát thì tiếp tục tiêm.
Nếu có biểu hiện ở tim thì phải tiêm cho đến 25 tuổi, có người khuyên nên tiêm kéo dài hơn nữa.
Trường hợp không có điều kiện tiêm, có thể uống loại Penicillin V 1.000.000 IU mỗi ngày một viên, uống liên tục hàng ngày, thời gian như trên. Dị ứng với Penicillin thì thay bằng Sulfadiazin 1g/ ngày, uống liên tục, thời gian giống như trên.
Nói chung dự phòng bằng tiêm Penicillin chậm là biện pháp tốt nhất, bằng phương pháp này nhiều nước đã hạn chế được các bệnh van tim do thấp, ngăn ngừa được những đợt tái phát của bệnh.Thấp khớp
